慢性病管理的最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，使他们能够独立生活，回归社会。同时，我们也要帮助慢性病患者改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。这样不仅可以为我院赢得更好的社会效益，也能发挥医院的公益性。

三、组织领导

成立20_年“慢性病管理”实施领导小组：

组 长：章云霞

副组长：施圣晖 陈思仙

成 员： 杨 辉 芮丽丽 彭德清

领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖 陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。

五、活动内容和安排

（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日

1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20_年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，并积极申报开展。

2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20_年“慢性病管理”实施方案》。

3、各科室认真学习并领会实施方案。

（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日

影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。

（三）实施阶段：8月1日—9月30日

1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。

2、建立慢性病患者档案。从8月1日开始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。

3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点。随访方式可以选择门诊、家庭、电话等方式，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖等指标，评定日常自理能力等，了解患者服药情况，并根据患者的具体情况做出具体处理。

4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊所提供的。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

6、慢性病管理试点科室，注重开展社区调查随访，明确本病主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（四）总结推广阶段：10月1日—12月30日

1、总结阶段：试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行经验交流。

2、推广阶段：将试点科室好的经验、做法汇总，鼓励有慢性病的护理单元逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研，促进合作和交流，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

六、保障措施

（一）加强组织领导，推进方案实施。在开展慢性病管理的过程中，领导要发挥积极作用，解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，加强医护人员的动员，形成医院与社区防治工作的合力。

（二）履行部门职责，落实综合措施。加强部门之间的协调沟通，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病管理重大问题，落实各项管理措施。

社区居民健康教育方案设计6

健康教育是一项通过有组织、有方案的活动来普及公共卫生服务基本知识和养生保健方法及技术的工作。这项工作采用集体和个体的形式，通过多种形式的健康教育活动，向农村和城镇居民普及公共卫生服务基本知识和养生保健技术，旨在增强居民的健康意识和自我防病能力，促使人们自觉采纳有益于健康的起居、饮食习惯，增强体质，消除或减少影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。

健康咨询的内容包括健康教育、免疫规划、孕产妇保健、慢性病预防保健等。这些内容针对的是辖区内不同人群的需求。

为了实施健康教育咨询，可以开展健康教育知识讲座，以公卫医生和村医为骨干，成立健康教育医生队伍，在各社区和责任村普及健康知识。此外，还可以开展社区健康咨询，通过发放宣传资料和进行义诊咨询等方式，在责任社区普及合理营养、各种慢病的防治知识。

接受健康教育的对象主要是农村和城镇居民，包括常住居民和流动人口。而重点人群则是社区妇女、儿童、老年人和慢性病患者。

在开展健康教育咨询活动时，需要遵循一些基本原则。首先，要坚持科学、适用、突出和特色。其次，要广泛参与，重点突出。

健康教育的内容包括宣传普及健康保健知识，促进行动。重点人群的教育包括社区妇女、儿童、老年人和慢性病患者。此外，居民健康教育还包括合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、戒烟、限盐、限酒以及控制药物依赖等可干预的健康危险因素的基本知识。

另外，还需要重点开展慢性病的健康教育，如高血压、糖尿病、精神病等。

通过健康教育咨询活动，可以提高居民对健康保健的认识，增强他们的自我保健能力，促进健康的生活方式，从而预防疾病，提高生活质量。

社区居民健康教育方案设计7

一 目标：

通过健康教育与健康促进活动，提高全社区人民群众的卫生知识水平、健康意识以及疾病相关知识知晓率，促进社会对健康的广泛支持，推动基本公共卫生服务，创造有利于健康的生活条件，以达到提高人民群众的健康水平和生活质量为总目标。

二 内容：