慢性病管理的最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，使他们能够独立生活，回归社会。同时，我们也要帮助慢性病患者改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。这样不仅可以为我院赢得更好的社会效益，也能发挥医院的公益性。

三、组织领导

成立20_年“慢性病管理”实施领导小组：

组 长：章云霞

副组长：施圣晖 陈思仙

成 员： 杨 辉 芮丽丽 彭德清

领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖 陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。

五、活动内容和安排

（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日

1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20_年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，并积极申报开展。

2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20_年“慢性病管理”实施方案》。

3、各科室认真学习并领会实施方案。

（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日

影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。

（三）实施阶段：8月1日—9月30日

1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。

2、建立慢性病患者档案。从8月1日开始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。

3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点。随访方式可以选择门诊、家庭、电话等方式，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖等指标，评定日常自理能力等，了解患者服药情况，并根据患者的具体情况做出具体处理。

4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊所提供的。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

6、慢性病管理试点科室，注重开展社区调查随访，明确本病主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（四）总结推广阶段：10月1日—12月30日

1、总结阶段：试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行经验交流。

2、推广阶段：将试点科室好的经验、做法汇总，鼓励有慢性病的护理单元逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研，促进合作和交流，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

六、保障措施

（一）加强组织领导，推进方案实施。在开展慢性病管理的过程中，领导要发挥积极作用，解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，加强医护人员的动员，形成医院与社区防治工作的合力。

（二）履行部门职责，落实综合措施。加强部门之间的协调沟通，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病管理重大问题，落实各项管理措施。

社区健康教育实施方案3

首先，我们将以提高师生健康素质为目标，结合学校实际情况，坚持树立“以人为本”、“健康”、“安全第一”的指导思想。我们将注重预防为主，标本兼治，综合治理，以干预和控制影响师生健康的危险因素、规范公共卫生行为、倡导文明健康生活方式为重点，通过开展各种健康促进活动，努力促进校园健康、环境健康和人群健康，实现学校全面协调发展。

我们的工作目标有三个方面。首先，我们要积极创建江苏省健康教育促进学校，认真落实健康促进学校考核评估细则的各项要求。其次，我们要树起健康意识，将健康教育课放在重要地位，建立正确的健康观念，培养学生良好的卫生行为和健康的生活方式。最后，我们要创建健康的校园环境，努力做到整洁、优美、安全、愉快和富有教育性。

为了达到这些目标，我们将采取一系列的工作措施。首先，我们将加强组织建设，提高健康管理水平。我们将组织学校相关人员认真学习《学校卫生工作条例》和《传染病防治法》，充分认识搞好学校环境卫生和个人卫生的重要性和必要性。我们将成立“健康校园”网络，积极调动学校建立各班卫生工作制度，重点对学生青春期生理及心理健康教育进行宣传，建设文明健康校园。

其次，我们将加强组织管理，充分发挥健康教育人员的作用。健康教育课已经成为学校重要的一部分，也是宣传健康知识的主要渠道。我们将积极开展健康教育课，重点在高年级开展心理课，在中低年级开展健康教育。我们将增加健康教育活动，并按照上级标准有专职教师授课，以提高健康知识掌握程度为目标，使学生能够身心健康，减轻学习压力。

第三，我们将加强环境卫生，创设良好的育人环境。我们将积极开展绿化、净化、美化学校环境的活动，推进学校的整体卫生水平。我们努力创设整洁、文明、优美的学习环境，陶冶师生的情操。我们将督促学校每周进行集体打扫卫生。

此外，我们还将加强健康教育，提高健教质量。我们将定期检查学校黑板报、画廊，宣传卫生保健知识，确保有检查有记录。我们还将每学年为各学校开展卫生知识讲座，传授季节性、流行性疾病和突发性疾病等健康防治知识。我们还将积极进行吸烟危害身体健康的宣传，利用5月20日“学生营养日”进行健康教育工作。

此外，我们还要认真做好学生体质监测工作及统计工作。我们每年将做好体质监测的准备工作，要求班主任做好学生体检思想准备工作及通知工作，让大家了解体检的重要意义，配合医生顺利完成体检工作。体检结束后，我们将做好体检结果统计工作，并及时准确地上报相关表格。

我们还将积极开展学生常见病防治工作，增强学生体质。我们将教育学生从小养成良好的卫生习惯，例如早晚刷牙、饭后漱口、睡前不吃零食等，定期检查口腔和牙齿，确保龋齿早发现早治疗。我们还将教育学生注意用眼卫生，不与别人共用一条毛巾，经常杀菌消毒，不揉搓眼睛，及时治疗沙眼。我们还将督促学校对有疾病的学生及时通知家长带学生到医院确诊，并将资料反馈给学校，督促学校将及时通知体育教师，注意学生运动负荷，防止意外事故的发生。

最后，我们还将继续加强学生疾病的巡视工作和相关疫情登记报告。我们将督促学校卫生老师加强对学生因病缺课的统计检疫工作，以利学生常见病及传染病的动态观察，发现疾病做到早发现、早治疗，提高学生出勤率。我们还将认真做好学校治疗收集汇总工作，并及时上报给疾控中心。

社区健康教育实施方案4

健康教育是一项通过有组织、有方案的活动来普及公共卫生服务基本知识和养生保健方法及技术的工作。这项工作采用集体和个体的形式，通过多种形式的健康教育活动，向农村和城镇居民普及公共卫生服务基本知识和养生保健技术，旨在增强居民的健康意识和自我防病能力，促使人们自觉采纳有益于健康的起居、饮食习惯，增强体质，消除或减少影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。

健康咨询的内容包括健康教育、免疫规划、孕产妇保健、慢性病预防保健等。这些内容针对的是辖区内不同人群的需求。