2、建立慢性病患者档案。从8月1日开始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。

3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点。随访方式可以选择门诊、家庭、电话等方式，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖等指标，评定日常自理能力等，了解患者服药情况，并根据患者的具体情况做出具体处理。

4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊所提供的。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

6、慢性病管理试点科室，注重开展社区调查随访，明确本病主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（四）总结推广阶段：10月1日—12月30日

1、总结阶段：试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行经验交流。

2、推广阶段：将试点科室好的经验、做法汇总，鼓励有慢性病的护理单元逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研，促进合作和交流，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

六、保障措施

（一）加强组织领导，推进方案实施。在开展慢性病管理的过程中，领导要发挥积极作用，解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，加强医护人员的动员，形成医院与社区防治工作的合力。

（二）履行部门职责，落实综合措施。加强部门之间的协调沟通，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病管理重大问题，落实各项管理措施。

开展社区居民健康教育的方案3

健康教育是一项通过有组织、有方案的活动来普及公共卫生服务基本知识和养生保健方法及技术的工作。这项工作采用集体和个体的形式，通过多种形式的健康教育活动，向农村和城镇居民普及公共卫生服务基本知识和养生保健技术，旨在增强居民的健康意识和自我防病能力，促使人们自觉采纳有益于健康的起居、饮食习惯，增强体质，消除或减少影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。

健康咨询的内容包括健康教育、免疫规划、孕产妇保健、慢性病预防保健等。这些内容针对的是辖区内不同人群的需求。

为了实施健康教育咨询，可以开展健康教育知识讲座，以公卫医生和村医为骨干，成立健康教育医生队伍，在各社区和责任村普及健康知识。此外，还可以开展社区健康咨询，通过发放宣传资料和进行义诊咨询等方式，在责任社区普及合理营养、各种慢病的防治知识。

接受健康教育的对象主要是农村和城镇居民，包括常住居民和流动人口。而重点人群则是社区妇女、儿童、老年人和慢性病患者。

在开展健康教育咨询活动时，需要遵循一些基本原则。首先，要坚持科学、适用、突出和特色。其次，要广泛参与，重点突出。

健康教育的内容包括宣传普及健康保健知识，促进行动。重点人群的教育包括社区妇女、儿童、老年人和慢性病患者。此外，居民健康教育还包括合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、戒烟、限盐、限酒以及控制药物依赖等可干预的健康危险因素的基本知识。

另外，还需要重点开展慢性病的健康教育，如高血压、糖尿病、精神病等。

通过健康教育咨询活动，可以提高居民对健康保健的认识，增强他们的自我保健能力，促进健康的生活方式，从而预防疾病，提高生活质量。

开展社区居民健康教育的方案4

随着经济的发展，人们的生活方式得到了改善，但是也伴随着老龄化的加强。高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势。因此，慢性病的防治工作成为社区关注的重点。慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，需要创造一个支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。下面是我们半年来的慢病管理工作具体情况：

一、建立健全的慢性病防治网络

我们以资溪社区卫生服务中心为基准，双龙井社区卫生服务站和两个社区居委会为分支，逐步深入构建了慢病防治网络体系。这个网络的建立使得慢病工作能够长期、持续、顺利地开展。

二、慢病干预

我们针对不同的人群开展了慢病相关知识讲座。半年内，共开展了9次健康教育讲座，促进居民改变不良的生活方式，减少疾病的发生。我们还开展了1次宣传活动，使慢病防治知识得到了广泛普及。我们向居民发放了3000余份宣传资料，强化了健康信息的传播，提高了慢病知识的知晓率。

三、高血压和糖尿病高危人群的健康指导和干预

根据高血压和糖尿病高危人群的界定标准，我们通过日常诊疗、健康体检等方式，建立了1696份健康档案。我们还主动筛查了1000余人次，发现了高血压和糖尿病高危人群。我们为这些人建立了89份高血压慢病档案和26份糖尿病慢病档案，进行了173次面对面访视和4次电话访视。通过健康教育，我们帮助这些高危人群了解高血压和糖尿病的相关知识和危险因素，并给予健康方式的指导。我们还定期测量他们的血压和血糖，帮助他们控制疾病。

四、每月定期下火车站

我们每个月定期到双龙井社区的火车站，为居民测量血压，解答相关疾病问题，并进行健康指导。我们还建立了35岁以上门诊首诊病人测量血压的制度。

五、定期对慢病工作进行自查

我们定期对慢病工作进行自查，发现问题后及时记录并加以改正，不断促进慢病工作的进展。

以上是我们站点慢病工作的具体情况。虽然我们取得了一些成绩，但是与上级领导和社区居民的要求相比，还存在一定的差距。我们一定会克服困难，更加努力搞好慢病管理工作，使社区内慢病的发病率控制在有效范围内，为居民的健康贡献我们的绵薄之力。

开展社区居民健康教育的方案5

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤的发病率和患病率呈快速上升趋势。这些疾病不仅导致致残率和致死率增加，还严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层。基层慢性病的防治工作是慢性病防治最有效的手段，其好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此，我们的医院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，创造支持性的环境，并走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，我们特制定了今年的慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对新发的高血压和糖尿病首诊病例进行登记建档工作。同时，制定慢病管理工作制度、报告制度和奖惩办法，并每月开展自查，确保责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压和糖尿病患者，提高高血压和糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压和糖尿病患者的随访管理，提高高血压和糖尿病的规范管理率和控制率。同时，提高高血压和糖尿病患者的自我管理能力和知识水平，减少或延缓高血压和糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，以乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持的高血压和糖尿病管理模式和机制。