1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对新发的高血压和糖尿病首诊病例进行登记建档工作。同时，制定慢病管理工作制度、报告制度和奖惩办法，并每月开展自查，确保责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压和糖尿病患者，提高高血压和糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压和糖尿病患者的随访管理，提高高血压和糖尿病的规范管理率和控制率。同时，提高高血压和糖尿病患者的自我管理能力和知识水平，减少或延缓高血压和糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，以乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持的高血压和糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压和糖尿病专题知识讲座、自我管理小组活动及大众宣传，普及基层居民高血压和糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、慢性病病例实行网络直报，确保一周内将病例录入系统，并及时核对审核未通过的个案。同时，每月8日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例，要及时做好初访并录入系统。平时注重数据维护，做好死亡、补发病及查重工作。

7、掌握辖区人口的出生、死亡等基础资料，每月收集整理并上报，对审核未通过的个案进行及时调查核对。同时，每月8日按时上交上月死亡医学证明书。

8、建立规范化的高血压和糖尿病档案管理系统，记录随访情况。

二、实施方案

我们将建立慢病工作制度，对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，并在基层建立高血压和糖尿病综合防治机制。

1、高血压和糖尿病的检出

我们将通过建立基层居民健康档案、健康体检、基层免费测血压和血糖等方式，发现高血压和糖尿病患者。

2、高血压和糖尿病患者的登记

我们将对检出的高血压和糖尿病患者进行登记建档，并进行规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

我们将对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据相关规范进行临床评估，并实行分级管理和随访。同时，我们将制定药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现需要转诊的情况时，我们将及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。我们还将帮助患者制定自我管理计划，并提供相关支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，我们将根据患者的临床情况和综合治疗方案，进行随访和管理，并填写相关报告卡。我们将采用药物和非药物治疗方案。当患者需要转诊时，我们将及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。同时，我们还将帮助糖尿病患者制定自我管理计划，并提供相关支持。

我们还将对高血压和糖尿病高危人群进行健康指导和干预。

1、高血压和糖尿病高危人群的界定和检出

我们将根据相应的标准，通过日常诊疗、健康体检、健康档案等方式，发现高血压和糖尿病高危人群。

2、高血压和糖尿病高危人群的健康指导和干预

我们将采取群体和个体健康指导相结合的方法，对高危人群进行至少半年一次的随访管理。我们将开展健康教育活动，改变不良的生活方式，提高高危人群对高血压和糖尿病的认识，给予健康方式的指导，并定期测量血压和血糖。

三、基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，我们将在基层广泛开展高血压和糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压和糖尿病的发生。

1、我们将在医院和村保健站建立高血压和糖尿病防治知识宣传橱窗，每两个月更换一次宣传内容，并制作宣传单，通过居委会、保健站等途径发放给基层人群。

2、我们将每季举办一次高血压和糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座，同时设立自我管理小组，每两个月举办一次活动。

3、我们将在各村开展免费测血压活动。

四、培训

我们将按照相关规范，对村保健站的医生进行业务培训，至少每半年一次，以提高对高血压和糖尿病的管理质量。

五、评估

我们将进行过程评估和效果评估。

1、过程评估

我们将评估高血压和糖尿病建档的动态管理情况，随访管理的开展情况以及35岁患者首诊测血压的情况等。

2、效果评估

我们将评估高血压和糖尿病防治知识的知晓率，相关危险行为的改变率，血压和血糖的控制情况以及药物治疗的规范程度。

六、督导和考核

我们将对辖区内的村保健站进行督导和考核，并及时将考核意见反馈给被检单位，以便及时改进工作。同时，我们还将制定社区慢性病管理和慢性病监测的考核要求，确保工作的质量和效果。

通过以上的工作计划，我们将力求提高慢性病的防治水平，减轻患者的痛苦，降低慢性病对个人、家庭和社会的负担，为人民群众的健康做出更大的贡献。

2024社区健康教育措施方案7