1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20_年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，并积极申报开展。

2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20_年“慢性病管理”实施方案》。

3、各科室认真学习并领会实施方案。

（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日

影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。

（三）实施阶段：8月1日—9月30日

1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。

2、建立慢性病患者档案。从8月1日开始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。

3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点。随访方式可以选择门诊、家庭、电话等方式，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖等指标，评定日常自理能力等，了解患者服药情况，并根据患者的具体情况做出具体处理。

4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊所提供的。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

6、慢性病管理试点科室，注重开展社区调查随访，明确本病主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（四）总结推广阶段：10月1日—12月30日

1、总结阶段：试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行经验交流。

2、推广阶段：将试点科室好的经验、做法汇总，鼓励有慢性病的护理单元逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研，促进合作和交流，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

六、保障措施

（一）加强组织领导，推进方案实施。在开展慢性病管理的过程中，领导要发挥积极作用，解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，加强医护人员的动员，形成医院与社区防治工作的合力。

（二）履行部门职责，落实综合措施。加强部门之间的协调沟通，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病管理重大问题，落实各项管理措施。

社区居民健康教育方案流程及要点5

一、工作目标

我们的工作目标是加大力度推进慢性病自我管理小组的建设，并开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动。通过这些工作，我们希望建立起“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在去年底已建成的一个小组基础上，今年我们要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上的慢性病自我管理小组。

二、工作内容

（一）新建小组，持续推进已建成小组工作

对于尚未成立自我管理小组的中心，我们今年要实现“0的突破”。而对于已建成的中心，我们要创新活动形式，使小组处于运转状态。

（二）培育健康促进志愿者

我们将以小组组长和指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动和指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。

三、工作要求

1、今年我们要完成不少于10个活动的自我管理小组，且逐年增加（每个中心成立2个小组，小拐乡卫生院成立1个小组）。

2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动（每次活动的参与人数为1015名患者，年龄在3575岁之间）。

3、社区患者自我管理小组的覆盖率要达到30%及以上（共覆盖17个社区，要求每个中心的患者自我管理小组覆盖3个社区，小拐乡卫生院覆盖2个社区）。

自我管理小组活动的覆盖率的计算公式为：开展自我管理小组活动的社区数除以辖区社区总数，再乘以100%（克区共计56个社区）。

4、每个小组活动中要选出组长和副组长各1名，同时他们也要接受社区医生的培训。此外，我们还要组织患者之间相互交流和学习疾病自我管理的技巧和技能。

5、每次活动都要有计划、有记录、有图片、有总结。此外，还要进行问卷调查和个人健康状况评价。

四、工作安排

（一）今年3月

我们将参加社区卫生服务管理中心组织的慢性病管理小组工作培训。

（二）今年3月至12月

1、各中心要制定本中心的年度工作计划。

今年各季度的核心知识点为（小组长和指导医生负责收集相关内容）：