下面小编整理了医院慢病管理实施方案及流程7篇内容，欢迎阅读参考，希望能帮助到大家。

医院慢病管理实施方案及流程1

一、指导思想

在_规划中，加强慢性病防治工作被视为改善民生和推进医改的重要内容。为了尽快遏制慢性病的高发态势，我们采取了有力有效的措施来开展慢性病管理。我们以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。

二、目标

慢性病管理的最终目标是努力将慢性疾病患者的健康状况和健康功能维持在一个满意的状态，使他们能够独立生活并回归社会。同时，我们也致力于改变不良的生活方式，有效减少疾病的危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。通过这样的努力，我们希望为我院赢得更好的社会效益，发挥医院的公益性。

三、组织领导

我们成立了“慢性病管理”实施领导小组，该小组成立于20__年。

组长：

副组长：

成员：

五、活动内容和安排

（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日

1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20__年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，并积极申报开展。

2、在医院网站和宣传栏宣传《宣城市人民医院20__年“慢性病管理”实施方案》。

3、各科室认真学习并领会实施方案。

（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日

影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表，我们首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。

（三）实施阶段：8月1日—9月30日

1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。

2、建立慢性病患者档案。从8月1日开始，纳入慢病管理的患者入院时都要建立电子档案，以便住院期间实施慢病管理措施，并在出院后进行随访追踪管理。

3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，容易并发症，并且需要长期服药，因此随访是慢性病管理中的重点。随访方式可以选择门诊、家庭、电话等，了解患者的症状和生活方式的改变，测量体重、血压、血糖等指标，评估患者的日常自理能力，并了解患者服药情况，根据患者的具体情况做出相应的处理。

4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊所提供的。基层医疗卫生机构负责执行和落实相关慢性病防控措施。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗和康复服务提供技术指导，制定慢性病健康教育策略和方法，传播慢性病防治的核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动，促进合理膳食、适量运动、控制吸烟和饮酒，培养健康的人群。

5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重早期介入康复治疗。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

6、慢性病管理试点科室要注重开展社区调查和随访，明确本病主要健康问题和危险因素，应用适宜的技术，发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（四）总结推广阶段：10月1日—12月30日

1、总结阶段：

试点科室在10月20日前要完成慢性病管理工作的总结，召开全体护士长会议，进行经验交流。

2、推广阶段：

将试点科室的好经验和做法进行汇总，鼓励有慢性病的护理单元逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研工作，促进合作和交流，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果的转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

六、保障措施

（一）加强组织领导，推进方案实施。

在开展慢性病管理的过程中，领导要起到积极推进的作用，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强医护人员的动员，努力形成医院与社区防治工作的合力。

（二）履行部门职责，落实综合措施。

加强各部门间的协调沟通，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病管理中的重大问题，落实各项管理措施。

医院慢病管理实施方案及流程2

为了进一步规范我们中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作，不断完善和深化我们社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据服务要求，结合我们市的实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标

（一）总目标：

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。