（二）年度目标：

1、逐步建立完善慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理和更新；

2、对35岁以上的人群进行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率；

3、对确诊高血压和糖尿病患者进行登记建档；

①对原发性高血压和2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料；

②每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压和糖尿病知识宣传，制作高血压和糖尿病知识宣传单，通过知识讲座、健康生活方式讲座和义诊等活动，提高居民的健康意识。

二、建档和健康管理目标

1、高血压：

1）高血压患者健康管理率≥50%

2）高血压规范管理率≥90%

规范要求：

①档案记录（进行至少4次面访）

②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）

③电话复核一致率≥80%

3）规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份） 具体数据如图所示（参考20__年数据）：

2、糖尿病：

1）糖尿病患者健康管理率≥40%

2）患者规范管理率≥90%

规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案：

①档案记录（进行至少4次面访）

②体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）

③电话复核一致率≥80%

3）、规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）

具体数据如图所示（参考20__年数据）：

3、患有慢病的低保人群： 低保人群建档率≥95%

三、具体实施方法

1、在住院部、中医科和门诊科室诊治的高血压和糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科和门诊科室医护人员负责，统一进行管理和维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查；

2、截止20__年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。

3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态管理和维护。

医院慢病管理实施方案及流程3

随着经济的不断发展，人们的生活方式发生了很大的变化。随之而来的是老龄化的加速，导致高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率呈快速上升趋势。这些慢性疾病不仅造成了严重的身心健康问题，还给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。因此，慢性病的防治变得尤为重要。基本卫生服务是慢性病防治的重点，而慢性病的预防是防治慢性病的关键。我们医院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。我们指派专人进行管理，并成立了慢病组等多种方法来加强防治工作。特制定了今年的慢性病管理计划，具体如下：

一、工作目标

1、到20__年3月31日，完成高血压患者的筛查工作，共有1938人进行筛查。到12月31日，完成高血压患者的治疗工作，共有3230人接受治疗。

2、到20__年12月，完成糖尿病患者的建档工作，共有538人。

3、通过公共卫生小组轮流下乡、筛查体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早期诊断率和早期治疗率。

4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强对辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和依从性，提高高血压和糖尿病患者的自我管理能力，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、建档工作目标

1、建立慢性病管理健康档案，使辖区服务人口的建档率达到35%。