2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，包括年检记录、随访记录、治疗记录和健康教育记录。

三、高血压、糖尿病工作目标

1、对新发现的高血压患者至少进行建档。

2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，确保血压控制率达到70%，血糖控制率达到65%。

3、对高危人群进行高血压筛查至少4次，筛查比例达到50%。

4、对高危人群进行干预，并记录干预效果。

医院慢病管理实施方案及流程4

为了促进公共卫生均等化服务更好地开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际情况，特制定了本实施方案。

一、工作目标

通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。

（一）对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果。

（二）推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险。

（三）对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上。

（四）开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率达到90%以上。

二、工作范围和内容

（一）工作范围

在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。

（二）工作内容

1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点：实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。

2、定期随访。对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。

对高危人群至少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（见附表1）。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。

基本体格检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。

3、开展危险因素控制，干预及效果评价。按照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血脂、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，采用有关指标定期进行效果评价。

4、根据全民健康生活方式行动总体方案（20__—20__）和实施方案，开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

三、实施时间

自20__年起，依据建立电子居民健康档案工作的开展情况，逐步覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。

四、工作评估和绩效考核

按照已建立的居民健康档案中高血压、糖尿病患者和高危人群数，对管理率、随访率等相关指标进行评估考核。

医院慢病管理实施方案及流程5

随着经济的发展、生活方式的改变以及老龄化的加速，慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤的发病率和患病率呈快速上升趋势。这些疾病具有高致残率和致死率，严重影响患者的身心健康，同时也给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治变得尤为重要，而慢性病的防治重点在于基层。基层慢性病的预防是最有效的手段，而基层慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此，我们医院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，我们特制定今年的慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1. 建立慢病基础信息系统，利用现有网络对新发糖尿病和高血压的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2. 利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3. 加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理能力和知识技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4. 以我们医院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我们医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病的管理模式和机制。

5. 加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6. 建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1. 建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上。

2. 建立高血压、糖尿病患者的健康档案，包括随访记录、治疗记录和健康教育记录。