三、实施计划

我们将建立慢病工作制度，对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，并在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1. 高血压、糖尿病的检出：通过建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式，发现高血压、糖尿病患者。

2. 高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3. 高血压患者的随访管理和转诊：对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者病情符合转诊情况时，及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。同时，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者提供自我管理的技术支持。

4. 糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者病情符合转诊情况时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。同时，帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者提供自我管理的支持。

5. 高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，并给予健康方式的指导，定期测量血压和血糖。

6. 基层一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

为了提高对高血压、糖尿病的管理质量，我们将按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》和《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进行培训。

在评估方面，我们将进行过程评估和效果评估。过程评估包括高血压、糖尿病建档动态管理情况、高血压、糖尿病随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁患者首诊测血压开展情况以及就诊者的满意度等。效果评估包括高血压、糖尿病防治知识知晓率、高血压、糖尿病相关危险行为的改变率以及高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

最后，我们将对辖区内的村卫生室（站）进行督导和考核，并及时将考核意见反馈到被检单位，以便及时改进工作。各村卫生室（站）也要制定内部的工作制度、工作流程和质量控制规章制度，加强自我检查。

医院慢病管理实施方案及流程6

随着经济的不断发展，人们的生活方式也在发生着改变。与此同时，老龄化的加速也导致了慢性疾病的发病率呈现上升的趋势。高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率不断上升，这些疾病的致残率和致死率也相对较高。慢性疾病对患者的身心健康产生了严重的影响，同时也给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要。

在慢性病的防治工作中，慢性病的预防是最为有效的手段。慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为了更好地开展慢性病防治工作，领导办公室特别成立了“健康教育慢病管理”科室，并制定了今年的健康教育和慢性病管理计划。

根据计划，我们将在每个月的特定日期开展相关的健康教育和慢性病管理活动。这些活动的目的是为了提高人们对慢性疾病的认识和预防意识，同时加强对患者的管理和监测工作。

除了以上的活动，我们还将开展创建省级慢性病示范区的工作宣传。通过宣传和推广示范区的经验和成果，我们希望能够引起更多地关注慢性病防治工作，并促进全社会对慢性病防治的重视。

对于65岁及以上的老年人，我们将进行登记管理，并每年为他们进行一次健康管理。这包括咨询指导和干预危险因素对健康的影响，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。

对于高血压患者，我们将实行门诊首诊测血压，并对血压异常者进行登记管理。每年我们将对原发性高血压患者进行至少4次面对面的随访，并进行健康指导。此外，我们还将进行血压控制情况的管理。

对于糖尿病患者，我们将重点对35岁以上的人群进行筛查，并对已确诊的2型糖尿病患者进行登记管理。每年我们将进行至少4次面对面的随访，并进行健康指导。此外，我们还将进行血糖控制情况的管理。

除了患者管理和督导工作，我们还将重点开展健康教育工作。我们将向辖区居民提供健康教育宣传信息，特别是针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全等问题。我们还将定期举办健康知识讲座，为居民提供健康素养基本知识和技能的讲授。

最后，我们还将进行死因监测管理和督导工作。我们将关注辖区内上报死亡人数达标率、死亡及时率和死亡报告完整率等指标，以确保死因监测工作的有效开展。

通过以上的工作计划，我们将努力提高慢性病的防治效果，减轻患者的身心负担，为个人、家庭和社会的健康做出贡献。

医院慢病管理实施方案及流程7

为了进一步完善右江区慢性病防控服务体系，有效推动慢性病防控工作的规范开展，切实提高居民的健康水平，根据文件要求，特制定了本实施方案，暂定有效期为5年。

一、目标要求

本实施方案的目标是通过强化政府慢性病防控服务职能，健全服务网络、优化资源配置、理顺管理体制、提升服务能力，构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工合作、优势互补、上下联动的整合性慢性病综合防控体系，推动利通区国家慢性病综合防控示范区（以下简称示范区）建设规范开展。具体要求如下：

（一）完善体系

明确右江区辖区卫生医疗机构慢性病防控服务职能，加强村（社区）慢性病防控服务平台建设，根据百色市卫健委划分的各级医疗卫生机构的慢性病防控职能，建立信息共享、互联互通的工作机制，积极打造右江区慢性病防控机制。

（二）提升效能

加强专业慢性病防控机构内涵建设，提高人才队伍建设水平；加强慢性病防控服务投入机制，完善慢性病防控机构的运行体系，强化对慢性病防控机构和防控项目的考核评价，提高慢性病防控队伍的服务能力，推进右江区慢性病防、治、管整体融合发展。

二、加强组织领导

右江区辖区卫生医疗机构要将发展和完善慢性病防控体系建设作为重要工作来抓，提供必要的支持性政策，促进慢性病防控服务体系建设，保障开展慢性病防控所需的人员、经费、业务用房和适宜设备，进一步提高慢性病防控水平，更好地满足居民的健康保障需求。成立由局主要任组长、各医疗单位负责人为成员的右江区慢性病防控工作领导小组，全面负责我区慢性病综合防控工作的组织实施、协调管理等工作，定期召开会议，统筹协调解决工作过程中存在的问题。右江区卫生健康局慢性病防控工作领导小组的成员名单如下：

组长：

副组长：

成员：

领导小组下设办公室，办公室主任由罗丁宁区卫生健康局副局长担任，副主任由陆建章区疾控中心主任担任，示范区办公室负责我区慢性病综合防控工作的组织实施、协调管理等工作，定期召开会议，统筹协调解决工作过程中存在的问题。

三、健全慢性病防控服务体系

（一）合理分工

1.公共卫生专业机构职责。主要负责协助组织实施全区慢性病防控规划，履行慢性病防控服务职能，开展基本慢性病防控和重点慢性疾病监测，承担辖区慢性病防控业务管理、人员培训、技术指导、督导评估等工作。

2.乡镇卫生院、村卫生室的慢性病防控服务职能。在保障基本人力配置和运作经费的前提下，逐步调整基层医疗机构的慢性病防控职能，强化基本慢性病、重点慢性病的监测、干预及早诊早治等防控职能。