3.提高各级医疗机构慢性病防控监测协作能力。加强慢性病防控专业机构与医疗机构之间的沟通协作，以项目带动防治技术合作，以信息化驱动卫生资源共享，全面提升慢性病防控监测效率。

4.示范区工作职责具体分工如下：

右江区卫生健康局：主要负责示范区建设组织领导，承担示范区领导小组办公室职责，协调各部门、单位开展规范开展慢性病防控工作，落实慢性病防控工作经费；制定实施慢性病防控服务体系建设的方案，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责；负责督导慢性病防控服务体系的有效运行，建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制；开展无烟医疗卫生机构建设工作，动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合；定期组织督导考核各医疗卫生单位工作运行情况，落实奖罚措施，确保各项工作落实到位；建立分级制度，依托信息平台实现主分级诊疗，推进家庭医生签约服务；建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。应用互联网、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务；每5年制定含慢性病防控内容的综合健康报告，并在政府网站上发布协调组织慢性病综合防控工作与社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合；组织开展健康社区、健康单位、健康企业、健康学校、健康家庭、健康餐厅、健康小屋、健康主题公园等健康支持性环境建设工作；组织开展4次健康主题日大型宣传活动，内容包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等；组织开展居民重点慢性病核心知识调查，确保知晓率达到60%以上，开展18岁以上高血压、糖尿病知晓率调查，分别达到60%和50%以上；负责督促检查全区慢性病患者自我管理小组活动，确保社区覆盖率达到50%；积极争取项目，开展心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；对全区35岁以上高血压、糖尿病患者管理工作进行指导检查，确保高血压、糖尿病患者管理率、控制率分别高于自治区年度平均水平的5%；规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担；每5年开展一次慢性病防控社会因素调查，总结有创新、特色案例。

右江区疾控中心、区人民医院：协助区卫健局做好示范区领导小组办公室工作，负责示范区建设各项工作的技术指导工作；负责对基层医疗卫生机构进行技术指导和对口支援，建立有效的合作关系；区疾控中心有独立的慢性病防控科室，配备专职人员，专职人员占本机构专业人员总数的比例需达到10%以上。

卫生监督所、妇幼保健院：协助区卫健局做好示范区领导小组办公室工作，负责示范区建设各项工作的技术指导工作。

右江区人民医院、各社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院：设置单独的科室负责慢性病防控工作，有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，每年组织对基层医疗机构的慢性病专业培训不少于2次；基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作；基层医疗机构有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作；基层医疗机构每年接受上级培训不少于4次；基层医疗机构每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次；设置自助式健康检测点，并提供个性化健康指导，要求辖区村卫生室设置自助式健康检测点，覆盖率达到40%以上；组织各村开展慢病自我管理小组活动，覆盖率达到100%；建立35岁首诊测血压制度，首诊测血压率需达到90%以上，并开展简短戒烟服务培训；开展血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术，提供服务的乡镇卫生院的覆盖率需达到50%以上；提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率需达到100%，高危人群纳入健康管理率需达到30%以上；开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务；落实家庭医生签约服务，一般人群签约率需达到30%，重点人群签约率需达到60%。签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务；加强高血压、糖尿病防治知识宣传，提高18岁以上人群的知晓率，高血压、糖尿病知晓率分别需达到60%和50%以上；加强对全区35岁以上高血压、糖尿病患者管理工作，确保高血压、糖尿病患者的管理率和控制率分别高于自治区年度平均水平的5%；规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素的监测，掌握辖区重点慢性病的状况、影响因素和疾病负担；每5年开展一次慢性病防控社会因素调查，总结具有创新和特色的案例。

（二）完善平台

发挥乡镇卫生院和村卫生室的基层网底作用，优化慢性病防控人员结构，使其成为落实慢性病防控的基础平台。逐步建立慢性病防控片区责任制，以网格化分片包干的形式将基本和重点慢性病防控工作落实到基层医疗机构。区慢性病防控专业机构的人员要定期到基层医疗机构督导指导，与基层慢性病防控工作人员共同为居民提供慢性病防控服务。

提高基层慢性病防控机构的规范化管理水平。在市疾控中心的配合指挥下制定培训方案，对基层慢性病防控机构落实慢性病综合防控工作实施培训，实现基本和重点慢性病防控工作的规范化管理。

（三）明确功能定位

明确医疗机构慢性病防控服务职能。根据国家慢性病防控规划要求，各医疗机构必须规范履行慢性病防控服务职能，承担慢性病监测报告、慢性病健康教育与健康促进等慢性病防控服务。要合理配置慢性病防控内设机构，完善慢性病防控服务管理制度，落实慢性病防控工作责任，确保人员、措施到位。

四、持续提升服务能力

（一）完善慢性病防控服务投入保障机制

建立健全慢性病防控服务经费保障机制，逐步增加基本和重点慢性病防控工作内容，争取政府资金支持，根据实际需要，合理安排重大慢性病防控项目所需资金。

推动乡镇卫生院及村卫生室机构慢性病防控能力标准化建设，规范乡镇卫生院及村卫生室机构慢性病监测检测相关基本设备配置。

鼓励社会力量参与慢性病防控服务，政府对其提供的慢性病防控服务以购买服务的方式给予补偿，形成多元化的慢性病防控服务提供模式。

（二）完善慢性病防控人才队伍保障机制

加强慢性病防控技术队伍建设，科学编制我区疾病预防控制机构慢性病专业队伍建设标准，保障慢性病专业人员配置比例。基层医疗机构选派优秀人员到市级公共卫生指导单位、医疗机构学习交流的方式，建立跨学科、多学科联合培养机制，促进人才在公共卫生学科之间、慢性病防控与临床医学等其他相关学科之间相互磨合，培养造就一批复合型慢性病防控人才队伍，进一步优化我区慢性病防控机构人才结构。

推进机构人事制度改革。继续推进岗位设置和绩效工资制度改革，严格按需设岗、按岗聘用、合同管理、按岗定薪，提高慢性病防控机构人才资源效益。

（三）提高慢性病防控信息化水平

根据自治区卫计委统一安排，建立互联互通的慢性病防控服务网络，以卫生信息共享和交换系统为平台，以数字化居民健康数据库为基础数据，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，提高全区慢性病防控服务效率。

（四）完善慢性病防控服务协作机制

建立社会参与慢性病防控的新格局，调动机关、学校、社区、企业和居民参与慢性病防控的积极性，强化广播电影电视、报刊杂志、网站等新闻媒体慢性病防控公益宣传职责，完善全民健康促进和健康教育网络，普及群众性健康常识，提高市民自我保健能力。完善基层医疗机构与辖区村（居）委会的沟通协作关系，促进慢性病防控工作的实施。

五、强化督导考核制度

右江区卫健局将慢性病综合防控工作纳入考核项目中，明确职责分工，同督导、同考核，以促进慢性病防控服务体系的持续完善。