二、目标任务

重点聚焦“假病人、假病情、假票据”（以下简称“三假”，详见附件1）等欺诈骗保行动，开展打击欺诈骗保专项整治行动。紧扣“清零行动”工作要点，覆盖全县所有定点医药机构，综合运用政策调整、定点准入、协议管理、经办稽查、行政处罚、信用监管、部门协同等多种监管手段，持续强化欺诈骗保行为打击力度，巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，努力维护全县医疗保障基金安全，守护好人民群众的“救命钱”。

三、工作重点

（一）查处一批大案要案。推进医保、公安、卫生健康等部门信息共享，加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。按照《江西省涉嫌医疗保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法（试行）》要求，加强行刑衔接，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为,查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。

（二）曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件，持续开展“以案释法”，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。

（三）树立一批先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。加快推进基金监管信用体系建设，充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推动定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。

四、工作职责

信丰医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位，建立医疗保障基金监管和信用体系建设联席会议制度，确保确保部门联动，联席会议办公室（赣州市医疗保障局信丰分局）具体对专项治理工作进展进行统计协调。

（一）市医疗保障局信丰分局：负责拟定专项治理行动方案并牵头组织实施，全程跟踪并汇总全县专项治理行动情况，督促两定医药机构提供相关数据。对专项治理行动中发现的违规使用医保基金行为进行确认和处罚，涉嫌违法犯罪的及时移交公安部门查处，牵头负责其他日常工作。

（二）信丰公安局：负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。

（三）信丰卫生健康委：负责对医疗机构及其医务人员的诊疗行为和内部管理的监督检查，对不合理诊疗、虚假诊疗、不规范义诊等违规行为进行查处。

五、时间安排

按照省、市统一部署，此次专项整治行动时限为20xx年5月至20xx年12月底。我县专项整治分为以下三个阶段：

（一）动员部署阶段（20xx年5月底前）。参加全省医保基金监管专题工作电视电话会，部署开展20xx年打击欺诈骗保专项整治行动和《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻实施工作。制定专项整治行动实施方案，明确全县专项整治的目标任务和工作要求。进一步抓好全省医保基金监管专题工作电视电话会议精神落实工作，跟进落实落细专项整治各项安排，确保全县整治工作有条不紊向前推进。

（二）具体实施阶段（20xx年6月至11月底前）。结合开展医保基金监管存量问题“清零行动”、飞行检查或交叉检查、日常稽核等工作，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定违法违规使用医保基金可疑线索，让欺诈骗保行为无处遁形。用好用足《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，综合运用司法、行政、协议等手段，加强综合监管、联合执法，依法依规严厉查处各类骗保、套保行为，并及时曝光。同时，要坚持示范引领，积极选树一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。对专项整治期间，查处的欺诈骗保案件和选树的先进典型情况，信丰分局将按照附件3、附件4、附件5要求，于20xx年6月18日、9月18日、11月23日前向市医疗保障局基金监管科报送；曝光典型案例，信丰分局每月月底前向市医疗保障局基金监管科报送。

（三）总结巩固阶段（20xx年12月底前）。及时梳理汇总专项整治进展情况，注重总结提炼工作中的经验做法，在此基础上建立健全医保基金监管长效机制，切实巩固整治工作成果。对照填报《20xx年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件6）,于20xx年6月20日、12月10日前将专项整治工作总结及情况统计表一并报送市医疗保障局基金监管科。

六、工作要求

（一）加强组织领导。要切实增强维护医保基金安全的使命感、责任感、紧迫感，充分认识开展联合专项整治的重要政治意义和社会意义。成立相应的联合整治工作专班，加强统筹协调，扎实推进专项行动。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。

（二）提升监管能力。要坚持问题导向，法治思维，强化医保基金监管法治能力建设，以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机，提升基金监管法规政策水平。要对监督检查机构、人员和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，充分发挥商业保险机构、信息技术服务机构等第三方机构优势，积极引导其参与检查，不断提升基金监督检查能力。

（三）建立督导机制。县医保、公安、卫生健康部门要建立案件办理督查考核机制，加强对全县定点医药机构违法违规行为处理情况的督查考核，确保专项整治工作落实到位。国家及省、市医保、公安、卫生健康部门将适时采取“四不两直”等方式对各县（市、区）专项整治落实情况开展督促检查。

（四）加强宣传监督。结合20xx年基金监管集中宣传月活动要求，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法"的良好监管环境。畅通各层级的举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。