2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金的行为；

3、虚构医药服务项目骗取医保基金的行为等；

4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（二）检查参保人

1、使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

2、通过伪造、变造、涂改医疗发票及相关病例资料报销医疗费用骗取医保基金；

3、持医保卡住院和门诊结算转卖药品牟利的行为等；

4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

四、行动步骤

本次专项行动为期3个月，检查时间从20XX年7月至9月。

专项检查组对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，县医保部门会同卫健部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。县级医保经办部门将梳理各种违规实例，整理医疗保障违规案例，按照规定程序向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑，同时上报市专项行动领导小组办公室。

五、工作要求

（一）高度重视，加强领导。本次专项行动是20XX年第一次联合专项整治行动，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次专项行动。县乡两级相关部门要按照方案，认真组织实施，严格按要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

（二）协调配合，形成合力。县医保部门要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调；县乡两级相关部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接，要互通信息及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项行动的合力。

（三）严肃纪律，廉洁工作。在开展专项行动中，县乡两级相关部门要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁泄露相关信息及处理决定，不得收受检查对象的财物和宴请，不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（四）严格要求，责任追究。在开展专项行动中，县乡两级相关部门要全面落实基金监守执法责任制和问责制，认真履行监管治理责任，建立健全“该发现违规费用没有发现是失职，发现违规费用没有追回是渎职”的责任倒查制度，对未履行，不当履行或违规履行监管职责，严肃追责问责。

（五）剖析总结，完善制度。专项行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加强源头治理，在总结经验的基础上形成治理医疗保障领域欺诈骗保的长效机制。

打击欺诈骗保专项整治行动实施方案4

县医疗保险经办中心、医疗保障信息中心、县公安局刑侦大队、各定点医药机构：

按照XX市医疗保障局、XX市公安局、XX市卫生健康委员会印发《关于20XX年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案的通知》（辽医保联〔20XX〕4号）要求，建立健全全县综合监管体制，持续推进打击欺诈骗保行为，保证医保基金合理规范使用。县医疗保障局联合县公安局、县卫生健康局决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。具体工作安排如下：

一、时间范围

专项整治行动范围为全县所有定点医药机构，时间从20XX年5月开始至20XX年12月结束。

二、整治内容

重点依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条等规定对欺诈骗保行为开展整治。其内容如下：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用凭证；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下违法违规行为：

1、分解住院、挂床住院；

2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

三、目标任务

20XX年专项整治主要目标是聚焦对“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）欺诈骗保行为开展专项整治。重点是要加强医保与公安、卫健等部门协调配合，联合开展行动，主要对2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围内所有医药服务行为、医疗费用，利用大数据查找并锁定可疑线索进行数据比对分析，依法整治违法违规行为。

（一）查处骗保案件。要加强“行刑衔接”，运用医保和卫健委等部门专业知识与公安机关侦查手段相结合，查处一批欺诈骗保案件，惩处一批违法犯罪欺诈骗保人员。

（二）曝光典型案例。要定期开展打击欺诈骗保形势分析，医保和卫健部门对专项整治查处的欺诈骗保典型案件要梳理汇总，形成典型案例纳入曝光平台，给予公开曝光，提升社会对欺诈骗保行为识别能力，对欺诈骗保形成有效震慑。

（三）树立先进典型。县内各定点医药机构要自觉开展警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。对认真履行服务协议、遵守法律法规，诚实守信、管理规范、服务优质的定点医药机构要树立先进典型，进行通报表彰。