四、责任分工

县医疗保障部门作为本次专项整治行动的牵头单位，联合县公安局、卫健局对医保定点医药机构开展联合检查。按照工作职能，具体分工如下：

（一）医疗保障部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违规违法行为。主要检查内容为：

1、对定点医药机构资质、医保医师及执业药师执业资格进行审核；

2、核实病例报告单与大型医疗设备诊疗行为是否相符等情况；

3、核实定点医药机构药品和卫生材料等进销存等情况；

4、通过大数据比对，确定疑似违规问题线索。

（二）公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保、非法经营药品犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。

（三）卫健部门负责加强医疗机构和医疗服务行为监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。抽调医疗专家对大数据分析提供的疑似违规病例进行核查。

五、工作安排

（一）制定方案（5月10前）。医疗保障部门要主动加强与公安、卫生健康部门的沟通协调，根据《关于20XX年打击欺诈骗保专项整治行动工作实施方案的通知》（辽医保联[20XX]4号）文件要求，制定我县《实施方案》并分别报县公安局、县卫生健康局备案。

（二）县内检查（5月11日-7月31日）。医疗保障部门会同相关部门对我县所属定点医药机构开展全覆盖联合检查，对检查的相关资料要认真汇总，注意保存，做到留痕留据，签字盖章确认；涉及违反《条例》第三十八条、第四十条的骗保行为，按照行政执法程序开展行政执法，确保基金监管工作落实到位。

（三）市级检查及省级抽查。8月-9月，市医疗保障部门对县内定点医药机构进行复核，联合开展专项整治活动。10月—11月，省医疗保障部门对XX地区部分定点医药机构进行抽查复核。

（四）结果汇总（12月10日前）。县医疗保障局会同县公安、县卫生健康部门根据全年检查处理情况，对专项整治工作成果进行汇总，按照时限要求报市医疗保障局。

六、工作要求

（一）加强组织领导。医疗保障部门作为此次专项整治行动的牵头单位，公安、卫生健康部门是专项整治行动的成员单位。县医疗保障局与县公安、卫生健康部门建立专项整治工作联络制度，成立工作领导小组（附件1），建立主要负责同志亲自抓，分管领导直接负责工作机制。

（二）强化信息共享。医疗保障部门与公安、卫生健康部门要切实增强政治意识、加强协调配合，在对定点医药机构开展立案侦查或行政执法检查过程中，发现存在违法违规行医执业及违规使用医疗保障基金的，对相关问题及线索信息要互通共享，及时移交，做到“一案多查，一案多处”，严厉打击违法违规行为。

（三）重要线索要应查尽查。医疗保障部门要会同相关部门合理安排区域内重点问题线索排查和检查时间，有计划地分步推进，并做到对县内所有定点医疗机构违规使用医保基金专项治理全覆盖。对收到投诉举报和移交的重要线索要坚持问题导向，发挥与公安、卫生等相关部门联合办案优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，做到对重要问题线索的应查尽查。

（四）按时报送信息数据。市医疗保障部门将对我县相关数据进行分析筛查，为打击欺诈骗保提供信息可疑问题线索。医疗保障经办机构要将每个月医保基金征缴、结余、拨付、拖欠情况、两定机构医疗保障基金使用情况向市医疗保障经办机构申报，汇总后报市医疗保障局基金监管科备案。

医疗保障部门要及时汇总专项整治情况，总结专项整治行动好的经验和做法，并于20XX年12月10日前将《20XX年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件2）报送市医疗保障局。

打击欺诈骗保专项整治行动实施方案5

强化医保基金监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势，对欺诈骗保行为“零容忍”，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”根据《省医保局省公安厅省卫生健康委关于印发〈贵州省20XX年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案〉的通知》（黔医保发〔20XX〕29号）要求，结合我县工作实际，制定本工作方案。

一、工作目标

根据上级决策部署充分利用部门协作机制，扎实推进医保、公安、卫生健康部门联合开展打击欺诈骗保专项整治行动，通过大数据筛查比对等方式，主动发现查处一批欺诈骗保案件、惩处一批违法犯罪嫌疑人、曝光一批典型案件，持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势，切实维护医保基金安全。

二、基本要求

（一）突出重点坚持全面覆盖。专项整治行动覆盖辖区内所有定点医药机构，涵盖2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。

（二）坚持预防引导与查处并重。持续加强相关政策法规宣传教育，提高医患的法律意识和社会责任意识。督促和指导定点医药机构落实内控主体责任，督促落实“两定”机构主要负责人制，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，规范执业行为和管理服务。强化监督检查工作力度，对涉嫌欺诈骗保行为坚持零容忍，依法查处。

（三）坚持短期突破与长效机制并重。聚焦医保欺诈骗保重点领域，专项整治，扭转欺诈骗保势头，在县内形成打击欺诈骗保的压倒性态势，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。

三、治理内容

聚焦医保监管领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动。具体情形包括：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的相关行为：

1、分解住院、挂床住院；

2、违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；查处聚敛盗刷医保卡、诱导参保人购买化妆品、生活用品等行为。

6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。