（在症状上打“√”）

三、流行病学史：

1.发病前14天内有重点地区和高风险地区、或其他有病例报告社区的旅居史或居住史；

问询结果：（有打√，无打×）

2.发病前14天内与新冠感染者（核酸检测阳性者）有接触史；

问询结果：（有打√，无打×）

3.发病前14天内曾接触过来自重点地区和高风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；

问询结果：（有打√，无打×）

4.聚集性发病（2周内在小范围内如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。

问询结果：（有打√，无打×）

四、应急处置：

1.如何报告：

2.如何转诊：

五、缺勤缺课随访结果：

防控指导员（校医）：签名

2020年月日

新冠肺炎疫情防控复课证明（存根）

患者姓名：性别：年龄：家长姓名：

住址：联系电话：就读学校：

初步诊断：

处理意见：目前症状基本消失，排除新冠可能，建议复课。

诊断医师：

年月日（医疗机构盖章）

（注：此证明一式两份，一份留存，一份交家长）

新冠肺炎疫情防控复课证明

患者姓名：性别：年龄：家长姓名：

住址：联系电话：就读学校：

初步诊断：

处理意见：目前症状基本消失，排除新冠可能，建议复课。

诊断医师：

年月日（医疗机构盖章）

（注：学生凭本证明返校复学）