(九）医保经办机构（包括商保机构）私开“绿灯”。严禁医保部门工作人员为不具备条件参保人员办理医保特殊待遇手续。发现上述违法违规行为，将注销违规办理的资格证，并对相关工作人员依法依规给予行政处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关或纪检监察机关。

三、工作步骤

（一）全面排查整改阶段（4月21日—5月21日）各定点医药机构要对医疗行为和基金的使用情况进行自查整改，对工作人员进行警示教育，对违规基金主动上缴医保部门。有问题没有发现是失职，发现问题没有处理是渎职，行刑衔接，对自查不彻底、整改不到位的，一经发现，从重直至顶格处理。

(二）集中检查处理阶段（全年持续进行）。对定点医药机构检查要全覆盖，结合筛查疑点、投诉举报线索，彻查定点医疗机构在医疗服务过程中存在的违法违纪行为，特别是将有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为列为打击重点。对违法违规行为要发现一起，查处一起。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行严肃处理。对违反医保服务协议的，对违规医疗机构主要负责人和违规参保人员进行约谈训诫教育，严格按协议违规条款处理；对违法医药机构依法给予行政处罚，解除医保服务协议；对违法个人勒令退回骗取的医保基金，并处以罚款；涉嫌犯罪的，依法移送公安机关。对检查中发现医药机构和部门不作为、慢作为、乱作为等违纪问题的，有责必究，严肃问责；对涉嫌失职渎职等职务违法犯罪的，依法移送纪检监察机关。

四、工作要求

（一）加强组织领导。为确保全县打击欺诈骗保行动出实绩，有实效，决定成立“***县打击欺诈骗保专项行动领导小组”，成员如下：

组  长：  县人民政府副县长

副组长： 县医疗保障局局长

成  员： 县医疗保障局副局长

              县社会保险服务局干部

            县医疗保障局干部

            县社会保险服务局干部

              县社会保险服务局干部

             县医疗保障局干部

领导小组办公室设在县医疗保障局，**同志兼任办公室主任，负责领导小组日常综合协调等工作。

（二）明确职责分工。县医保局牵头负责制定“专项行动”工作方案并负责具体组织实施，县卫生健康局配合实施，要进一步规范全县医疗机构的医疗服务行为，督促医疗机构配合专项行动，加强对医疗机构行为的监督管理和检查；县公安局要依法受理有关部门移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办；县市场监督管理局要全面彻查药品耗材供销存及物价情况，为专项行动提供有力的技术支撑；县财政局负责落实专项行动经费和举报奖励资金。各成员单位要抽调人员组成专门工作队伍，共同开展检查工作。

（三）加大打击力度。在我县前期开展基本医疗保险医疗服务专项治理工作的基础上，继续加大打击力度，强化对医疗服务行为的监管和约束，强化对医保基金的监督管理。对存在问题的医疗机构勒令停业整改，性质严重的依法吊销营业执照，对涉嫌违法违规的医务人员依法取消行医资格；对发现涉嫌犯罪线索的，要迅速依法移送公安机关立案；对已立案侦查的，要集中力量，迅速查实，从严从快惩处。

我县举报投诉电话设在县医保局，电话号码为**，并向社会公布。

（四）建立长效机制。要坚持依法打击与源头治理并重，对发现的问题认真剖析，严查医保基金监督管理中存在的问题和短板，有针对性地完善相关制度。医保经办机构要以此次“专项行动”为契机，进一步加强对经办服务关键岗位、重点环节的日常监督和管理，弥补医保经办工作环节存在的漏洞，完善医保基金监管工作机制，强化审计工作，维护医保基金安全稳定运行。

打击骗取医保基金专项行动方案篇3

为贯彻落实《浙江省医疗保障局浙江省公安厅浙江省卫生健康委员会关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（浙医保联发〔20xx〕27号）文件精神，持续推进打击诈骗医保基金违法犯罪高压态势，结合我市欺诈骗保专项整治工作实际，特制定本方案。

一、工作目标

专项整治行动时间延长至2022年12月31日，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等诈骗医保基金违法犯罪行为。

二、工作内容

以打击“三假”等诈骗医保基金违法犯罪行为为重点，一是聚焦县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构，严厉查处虚假住院、伪造医疗文书、虚构医疗服务等行为；二是聚焦医养结合定点医疗机构，严厉打击各类虚假就医、虚构病情、虚构医药服务等行为；三是聚焦提供血液透析的定点医疗机构，严厉惩处虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”行为；四是聚焦基因检测，严肃查处篡改肿瘤患者基因检测结果，使用医保肿瘤靶向药危害群众健康的恶劣行为；五是聚焦岁末年初，重拳整治医保卡突击消费、兑付现金乱象；六是聚焦我省“五个一批”重点任务，持续发力，克尽全攻。

三、工作任务

（一）针对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室

根据自查自纠、举报投诉线索、日常监管，结合数据分析结果，各区、县（市）医保、卫健部门对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构按20%比例进行联合检查（检查家数不少于10家，含住院功能的医疗机构不少于检查家数的一半，不足一半的全额检查）。其中，卫健部门重点查处伪造医疗文书等违法违规行为，医保部门重点查处虚假住院、虚构医疗服务等违法违规行为。

（二）针对医养结合定点医疗机构

各级医保部门根据医养结合定点医疗机构数据分析情况，对本行政区域内的医养结合机构按照20%的比例进行抽查（不少于10家，不足10家的全额检查）。检查重点为费用总量较大或费用增长较快的机构，检查时通过调取医用耗材购买原始票据、领用使用记录，结合医疗机构购销存系统等方式，重点核查理疗费用、吸氧费用等医疗服务行为的真实性。对于检查中发现涉嫌虚构医疗服务行为的及时移送公安部门，精准打击医养结合定点医疗机构虚假就医、虚构病情、虚构医药服务等违法违规行为。

（三）针对提供血液透析的定点医疗机构

市医疗保障局梳理全市2020年1月1日至今血液透析相关费用，重点分析是否存在过度治疗、过度检查、超量开药、重复收费等违规行为。各级医保部门对本行政区域内发生血透费用的所有定点医疗机构开展全覆盖检查。检查过程中，通过透析器材与透析费用一致性的逻辑验证等方式方法，排查血透异常费用，坚决查处定点医疗机构通过虚构血透次数、虚记耗材、虚记诊疗项目等方式骗取医保基金的违法违规行为。

（四）针对基因检测问题

市医疗保障局筛选需提供基因检测报告的.限定支付药品，并选取费用排名前十的药品。各级医保部门调取使用限定支付药品参保人员的基金检测结果（不少于100份，不足100份的全额检查），与定点医疗机构归档报告进行比对。同时，联合卫健、市场监管部门开展现场检查工作，核查基因检测机构资质（不少于5家，不足5家的全额检查），严肃查处篡改基因检测结果骗取医保金的违法违规行为。

（五）针对医保卡突击消费、兑付现金问题

重点关注中医诊所、零售药店等定点医药机构，各级医保部门在岁末年初、冬病夏治、冬季膏方节等关键时点加强对定点医药机构的巡查力度（全市巡查的定点医药机构数量不少于500家，其中各区县不少于50家），紧盯“返现”、“返礼品”、“减免自付”等诱导性医保消费乱象，坚决遏制医保卡突击消费情形。

（六）针对“五个一批”重点任务

对贫困人口中完全或部分丧失劳动能力的人，由社会保障来兜底，加大其他形式的社会救助力度，加强医疗保险和医疗救助工作。

四、进度安排

（一）前期准备阶段（2022年3月至4月）