（四）剖析总结，完善管理制度。要对发现的问题认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，实现源头治理。

打击骗取医保基金专项行动方案篇6

为了加强医疗保障基金监管工作，进一步引深打击欺诈骗保专项治理行动，切实保障参保群众合法权益，维护基金安全可持续运行，根据国家、省、市局安排部署，结合当前工作实际，决定在全县范围内深入开展打击欺诈骗保专项治理行动，特制订本工作方案。

一、工作目标

贯彻落落实加强医保基金监管的指示精神，按照省、市医疗保障工作会议部署和强化医疗保障基金监管的工作要求，围绕重点领域、重点单位、重点问题和重要线索，以严厉打击违法违规和欺诈骗保行为为震慑，以全面规范定点医药机构协议管理为依托，以构建医保诚信体系建设为保障，建立部门联动机制，保持打击高压态势，加快推进建章立制，规范医疗服务行为，切实维护医保基金安全，切实维护人民群众切身利益。到20xx年4月底，定点医药机构监督检查率达100％、监管岗位人员培训率达100％、智能监控系统覆盖率达100％，定点医药机构规范管理水平明显提升，医保领域违法违规和欺诈骗保行为得到有效遏制。

二、专项行动内容

根据医疗保障法规文件及医疗服务协议管理内容，结合对定点医药机构日常监管、风险评估、智能监控筛查疑点、投诉举报线索核实等情况，对全县定点医疗机构、定点零售药店医疗服务行为和医保基金使用情况开展专项检查。要将评估风险系数高、以往有违规记录、有举报线索，或有疑似违规行为的定点医药机构作为重点检查对象，检查采取现场排查、突击检查、暗访调查等形式展开。

（一）定点医疗机构重点检查内容：

聚焦“假病人”“假病情” “假票据”等“三假”欺诈骗保问题，深挖细查、严厉打击；

重点检查是否存在分解住院、挂床住院、重复收费、超标准收费、分解项目收费、套用项目收费、串换项目收费、违反诊疗规范不合理诊疗、 串换药品、串换耗材、串换诊疗项目以及将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；

是否利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等违法违规行为；

是否对既往检查出的问题进行了有效整改、落实到位等。

（二）定点零售药店重点检查内容：

是否建立医保内部管理制度、是否存在进销存管理系统数据与上传医保经办机构数据不一致情况；是否存在盗刷医保卡、虚假结算、串换药品、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等违法违规行为。

（三）参保人员重点检查内容：

重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医疗保障卡套取药品、耗材等行为，要把异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的报销对象作为筛查的重中之重。

三、工作步骤

专项行动时间为20xx年4月－－8月，分四个阶段进行。

（一）宣传发动阶段（4月中旬－－5月中旬）

医保部门及各定点医疗机构、定点零售药店广泛开展专项行动宣传活动，通过印发宣传传单，悬挂宣传标语，制作宣传展板，播放动漫短片等形式，广泛宣传医疗保障法律法规和有关政策，要邀请新闻媒体，结合典型案例处理，开展跟踪报道。要利用新媒体平台等渠道，对典型案例查处情况进行曝光，对损害人民群众切身利益的违法违规分子形成舆论震慑。4月份开展“打击欺诈骗保集中宣传月”活动，制定举报奖励制度，公布举报投诉电话，为专项行动顺利开展营造良好舆论氛围。医保局要适时与定点医药机构负责人进行约谈，传达国家和省市打击欺诈骗保的有关政策和会议精神，强化全县上下积极参与专项治理的思想认同和行动自觉。

（二）自查自纠阶段（20xx年5月－－6月底）

全县定点医药机构要针对本次专项行动整治内容，坚持实事求是、刀刃向内，全面开展自查工作。要针对自查发现的问题，建立问题清单，明确整改时限、整改措施和具体责任科室、责任人员。整改到位的要形成专门报告，并明确下一步堵塞漏洞、防微杜渐的具体工作举措。自查自纠阶段，在确保医保基金不受损失的前提下，对定点医疗机构和零售药店主动揭摆并纠正到位的问题，政策范围内可以从轻处罚。同时，县医保局要对所有定点医药机构的资质进行全面复审，完善细化服务协议，并与定点医药机构重新签订服务协议。

（三）集中整治阶段（20xx年7月）

在自查自纠基础上，医保局要综合运用数据分析、智能审核、群众举报、明察暗访等手段，对定点医药机构基金支付使用情况进行深入核查，掌握疑点信息。要建立部门联动机制，对定点医药机构集中检查，不留死角。对查实的违法违规案件，根据医疗保障管理有关规定进行处理；对违反医保服务协议的，严格按协议条款规定追究违约责任；对违法医药机构依法给予行政或法律处罚；对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止1—5年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫健部门。对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，要勒令退回骗取基金，暂停医保直接结算处理。涉嫌违反法律或行政法规的，给予行政处罚或移送司法机关处理。对不作为、慢作为、乱作为等违纪问题，有责必究，严肃问责。

集中整治过程中，同时开展以下专项检查活动：一是以查处降低入院标准，小病大养为主的专项检查活动；二是以规范慢性病为主的专项检查活动；三是以查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买非医保用品为主的专项检查活动；四是以规范医疗机构医保账务管理为主的专项检查活动。

查实医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议：

通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；

为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

在协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；

其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。

查实零售药店发生以下违约行为的，一律解除服务协议：

伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；

为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；

将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；

协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。

巩固提高阶段（20xx年8月）