（三）重要线索要应查尽查。医疗保障部门要会同相关部门合理安排区域内重点问题线索排查和检查时间，有计划地分步推进，并做到对县内所有定点医疗机构违规使用医保基金专项治理全覆盖。对收到投诉举报和移交的重要线索要坚持问题导向，发挥与公安、卫生等相关部门联合办案优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，做到对重要问题线索的应查尽查。

（四）按时报送信息数据。市医疗保障部门将对我县相关数据进行分析筛查，为打击欺诈骗保提供信息可疑问题线索。医疗保障经办机构要将每个月医保基金征缴、结余、拨付、拖欠情况、两定机构医疗保障基金使用情况向市医疗保障经办机构申报，汇总后报市医疗保障局基金监管科备案。

医疗保障部门要及时汇总专项整治情况，总结专项整治行动好的经验和做法，并于20xx年12月10日前将《20xx年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件2）报送市医疗保障局。

医院打击欺诈骗保专项治理工作方案2

一、工作目标

通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。

二、重点任务

（一）全面复查窗口报销的大额票据。对年度以来窗口经办的单次大金额（万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。

（二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。

（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。

（四）核查部分参保人员。对年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。

（五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。

开设电话及邮箱，及时有关违规违法案件线索。

三、实施步骤

本次专项整治行动从年月起至年月底结束，为期个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。

第一阶段。动员部署（月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。

第二阶段。梳理排查（月中旬至月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对年度以来窗口经办的大额票据及单人高频次的报销票据，进行票据复查，并与就诊医院核实。根据日常监管、数据分析和投诉等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。

第三阶段。整治处理（月至月）。抽调工作人员组成检查组开展突击检查和集中整治，对集中整治期间的医保违法违规问题发现一起处理一起，对不规范的行为，责令限期整改；构成案件的一律立案查处；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。县人社部门做好协调工作，对专项行动情况及时汇总、通报。需市外协查的可疑票据，统一报市医保中心统筹安排。建立典型案例、重大违法违规案件查处进展情况通报制度，营造宣传舆论攻势氛围，对违法形成震慑。

第四阶段。规范完善（月至月）。认真总结专项行动中好的做法、经验，把专项行动期间形成的有效措施以及经验制度化、常态化，健全和完善医疗保险运行监管长效机制。结合此次专项行动，深入剖析，抓住医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节，提出对策措施，健全部门联动机制，进一步完善医保基金监管体制和方法手段。

四、具体要求

（一）加强领导。成立县医疗保险反欺诈专项行动领导小组，组长由县人社局主要负责人担任，副组长由县人社局和县公安局分管负责人担任，成员由县人社局、县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局等部门职能科室负责人以及县医保处负责人组成。领导小组下设办公室，办公室设在县人社局养老和医疗保险科，具体负责全县职工医保等反欺诈专项行动。同时，各部门确定一名联络员及时通报专项行动工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。

（二）明确职责分工。专项行动领导小组各成员单位要充分履行各自职责，加强沟通协调，形成工作合力，确保工作实效。人社部门负责专项行动方案实施的牵头协调；负责医疗保险政策及相关法律法规的宣传；负责检查规范定点机构的服务行为以及参保人员的就医配药行为，对定点单位及参保人员的医保违规行为进行调查处理；负责异地就医医疗费用核查；负责排摸收集定点单位（参保人员）医疗保险欺诈案件线索，及时向公安机关移送违法案件。公安部门负责对专项行动中涉嫌犯罪的案件进行和依法查处；与相关部门共同建立重大医保诈骗案件沟通和信息反馈机制。财政部门负责专项行动的经费保障；负责指导财政医疗票据的规范使用，对医疗票据的真伪进行鉴定，并对专项行动中发现的财政票据违规行为进行调查处理。部门负责督促县内医疗机构积极参与专项行动，对专项行动中发现违规的医疗机构、医务人员进行调查处理。市场监管部门负责流通环节药品和医疗器械的监督检查，对专项行动中发现违规的定点零售药店进行调查处理。价格主管部门负责对定点单位医药价格和收费行为等进行监督检查，对专项行动中发现的价格违法行为进行处罚。

（三）强化氛围营造。充分利用报纸、电视、广播、网络等媒体进行宣传，对典型案例进行深入剖析和曝光，形成强大的舆论攻势，引导社会各界的广泛。对群众反映的问题，要落实责任部门和责任人员，及时进行查处并反馈，确保渠道畅通，方便监督，使全社会共同医保基金监管工作。专项行动结束后认真分析典型案例、汇总存在的问题和经验做法，为今后医保反欺诈工作积累经验。

专项行动过程中，各部门要严格做到依法办事，不越位、不缺位、不错位，紧紧抓住影响恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的大案要案，确保专项行动取得实效。

医院打击欺诈骗保专项治理工作方案3

为认真贯彻落实国家医疗保障局、省医疗保障__关于加强医疗保障宣传工作的总体要求，进一步提高社会各界对医疗保障法规政策的知晓率和认知度，激发人民群众参加医疗保险热情，推动医保扶贫等重点工作，切实增强参保群众的获得感、幸福感，结合实际，制定本方案。

一、总体思路和工作目标

按照国家、省委省政府、市委市政府、县委县政府和医疗保障宣传工作的总体要求，准确把握新时代医疗保障工作的新变化和新特点，坚持因地制宜、适度合理、实际适用原则，紧紧围绕人民群众应当知晓的医疗保障法规政策、重大便民惠民举措和重点工作，创新宣传方式方法，引导舆论走向，有效提高人民群众医疗保障法规政策知晓率和认知度，全面提升我县医疗保障宣传工作水平。

二、主要内容

（一）医疗保障基本法规政策。以保障和改善民生为重点，深入宣传国家和我省制定出台的、人民群众应当知晓的医疗保障基本法规政策和权益待遇清单。

（二）医疗保障经办管理服务。宣传人民群众应当知晓的医疗保障业务办理途径、流程和标准。

（三）医疗保障年度重大工作举措。宣传医保扶贫、城乡居民医保制度统一、医保目录、打击欺诈骗保、参保缴费、“最多跑一次”改革、门诊慢病待遇、异地就医直接结算、长期护理保险制度、按病种付费、抗癌药纳入医保、药品集中采购等重大工作举措。

（四）医保受益典型事例。适当宣传医保受益实际事例，从参保患者角度出发，讲好医保惠民政策，激发群众参保热情。

（五）医保岗位先进事迹。适当宣传全省医疗保障领域优秀工作者、先进人物、典型代表先进事迹，塑造医疗保障队伍良好形象。

三、方式方法

采取传统主流媒体、线上新媒体和社会载体多渠道相结合的宣传方式，多角度、多渠道、多形态宣传医保法规政策和重要工作动态（范本）。

（一）巩固传统媒体阵地。继续坚持与广播、电视、报纸等传统媒体的合作，通过新闻报道、开辟专栏、公益广告等形式，有的放矢宣传我省医疗保障领域重要政策、重大便民惠民举措、重点工作和典型事例。

（二）发展新媒体平台阵地。积极配合参与由省局牵头、整合建立的省级门户网站、微博、、短视频（抖音）等新媒体宣传服务一体化平台矩阵，完善维护管理和监测制度，做好“县医疗保障局”公众号的日常维护管理和更新，合理设置办事平台栏目，开设图文视频直播和可查询的全口径医保知识视频库，充分发挥新媒体直观快捷和集群扩散效应。

（三）拓宽宣传渠道和领域。用好96618全省统一的医保咨询服务热线平台，加强在经办大厅、定点医药机构的宣传。在条件允许的情况下，可利用社会力量和资源，在飞机场、火车站、汽车站、公交站、社区、商场、广场等人流密集的地点或醒目的led显示屏适当投放必要的医疗保障宣传公益广告、宣传片及宣传标语；可与相关单位合作，印制发放宣传海报、知识手册等宣传品，编排医保文艺节目，参与下乡慰问演出。

（四）加强基层扶贫宣传培训。选拔熟知医保业务的人才，组建医保讲师库，制定管理办法，建立讲师动态（范本）调整机制。以医保扶贫、人民群众应当知晓的医保政策为主要内容，针对下级医保讲师、本级定点医药机构医保工作人员培训。紧密结合实际，参照大纲、教材制定医保扶贫政策简明工具书，依托新时代文明实践站（所），以社区、村屯为单位，开展覆盖社区卫生院、乡镇卫生院医保工作人员、村医、社区和村干部、一线扶贫干部的医保政策巡回宣传培训。社区卫生院、乡镇卫生院、村卫生室等基层定点医药机构要在醒目位置摆放医保扶贫政策简明工具书和经办流程，方便医保工作人员和参保群众查询。要采取农村“大喇叭”广播、入户宣讲、发放宣传品等人民群众特别是建档立卡贫困人口喜闻乐见的方式，有、有计划、有针对性地宣传普及简明扼要、通俗易懂的医保待遇政策和经办流程知识，确保医保扶贫政策知识应知尽知，应享尽享。在疫情期间的采取线上方式进行宣传培训。