一、总体要求

坚持以人民健康为中心，严格落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《医疗技术临床应用管理办法》及有关诊疗规范，以改进医疗质量和保障医疗安全为核心，牢固树立底线思维，全面强化风险意识，创新工作机制，健全质控体系，改善医疗服务，进一步激发内生动力、凝聚发展合力，不断提升医疗服务质量和水平，努力为群众提供更安全、更优质、更高效的医疗服务，助力推动健康城市建设取得积极成效。

二、工作目标

通过在全省二级以上综合医院和相关专科医院开展医疗质量改进提升工作，促进临床诊疗行为更加规范，推动全省医疗质量明显改进、医疗质量控制水平持续提高，实现急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率等21项指标提高，住院患者平均住院日等7项指标降低。

三、工作内容

（一）提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率。

医疗机构制订符合实际的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急救方案和标准化操作流程，建立由心内、急诊、检验、护理、影像等专业组成的急性STEMI患者再灌注治疗技术团队，定期开展规范化培训，畅通救治绿色通道，配齐配足急救药品和设备设施，确保急性STEMI患者发病12小时内能够得到规范的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓治疗。

不具备PCI能力的医院，要与具备PCI能力的医院建立协同联动机制，完善急救转诊方案及流程，确保及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI早期再灌注治疗。

（二）提高急性脑梗死再灌注治疗率。

医疗机构制订符合实际的急性脑梗死患者急救方案及标准化操作流程，健全相关工作制度，建立由神经、急诊、检验、护理、影像等专业组成的急性脑梗死患者再灌注治疗技术团队，定期开展院内再灌注治疗规范化培训，畅通救治绿色通道，配齐配足急救药品和符合要求的设备设施，确保急性脑梗死患者发病6小时内能够得到规范的静脉溶栓治疗和(或)血管内治疗。

不具备再灌注治疗能力的医院，要与具备救治能力医疗机构建立协同联动机制，完善急救转诊方案及流程，尽可能实现“一小时急救圈”内转诊。

（三）提高急性肺栓塞患者住院期间抗凝治疗率。

医疗机构执行《中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识》《呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019年版）》，加强呼吸内科质量管理与控制，规范急性肺血栓栓塞症救治，重点提高急性肺栓塞患者住院期间抗凝治疗率。

（四）提高院内心脏骤停患者心肺脏复苏成功率。

医疗机构落实《急诊科建设与管理指南（试行）》，加强急诊科建设管理，建立急诊医疗质量控制指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行数据分析、反馈，持续改进和提高急诊专业质量控制水平。

强化全员“三基三严”训练，夯实基础理论、基本知识、基本技能，提高院内心脏骤停患者心肺脏复苏成功率。

（五）提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率。

医疗机构要制定肿瘤多学科诊疗（MDT）工作制度和标准化操作流程，成立肿瘤MDT工作委员会，对全院肿瘤MDT进行监督、管理、评估和反馈。

成立肿瘤MDT专家团队，制定有针对性培训计划，加强医务人员和患者宣教，严格执行肿瘤诊疗规范、专家共识和指南要求，不断提高肿瘤MDT规范化诊疗水平和效率。

建立肿瘤MDT病例数据库，重点建立肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌等重点肿瘤单病种诊疗监测评价机制，定期开展肿瘤MDT效果评估，不断提高肿瘤MDT质量。

重点加强非肿瘤专业临床科室诊疗肿瘤疾病管理，对肿瘤患者特别是初诊患者治疗前进行临床TNM分期评估，开展MDT。

建立多学科诊疗模式、肿瘤治疗前临床TNM分期评估激励约束机制，将目标改进情况纳入科室、医务人员绩效管理。

（六）提高非ST段抬高急性冠脉综合征患者接受危险分层的比率。

医疗机构严格执行《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》，制订规范的急性冠脉综合征（ACS）诊治流程和风险评估制度，建立由心内、急诊、检验、护理、影像等专业组成的专项工作组，定期开展风险评估技能培训，提高非ST段抬高急性冠脉综合征患者接受危险分层的比率，提升疾病风险评估能力。

（七）提高静脉血栓栓塞症规范预防率。

医疗机构加强院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治体系建设，完善VTE防治工作机制，制订VTE应急处置预案，健全VTE相关患者会诊与转诊机制。

建立由临床、医务、护理等部门组成的VTE管理团队，定期开展培训与再教育，及时对患者进行VTE风险与出血评估，规范给予预防措施，防范VTE发生。

强化VTE质量监测及评价，建立目标改进情况激励约束机制，提出改进措施并落实。

（八）提高患者入院24小时内营养风险筛查率。

医疗机构加强临床营养科建设与管理，健全规章制度，完善诊疗规范，指定专（兼）职人员负责营养诊疗质量控制和管理。

建立患者入院24小时内营养风险筛查制度，加强医护人员营养风险筛查技能培训，确保按时保质完成筛查并完善相关记录。

通过营养检测、评估和诊断，及时发现原发性营养失调、继发性营养失调和因代谢障碍引起代谢病患者，对于其中需要使用治疗膳食、肠内营养或肠外营养的患者，能够进行规范干预治疗。

（九）提高内镜下消化道肿瘤早期检出率。

医疗机构严格遵循《内镜诊疗技术临床应用管理规定》《消化内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）》，推广消化内镜诊疗技术应用，强化质量管理与控制，定期开展诊疗技术培训，提高消化道肿瘤早期发现和诊疗能力，改善患者预后。

按季度分析本机构结构质量、过程质量（结肠镜盲肠插管率、ERCP选择性深插管成功率）、结局质量（消化内镜胃肠道癌症患者检出率、胃肠道早癌检出率、早期食管癌检出率、早期胃癌检出率、早期结直肠癌检出率、结肠镜检查腺瘤检出率以及ESD完整切除率、EUS-FNA穿刺标本诊断率、消化内镜严重并发症发生率）等相关质控指标数据，重点提升内镜下消化道肿瘤早期检出率。

（十）提高住院患者早期康复介入率。

医疗机构按照《综合医院康复医学科建设与管理指南》等要求，建立住院患者康复介入管理机制，制订完善康复治疗技术操作规程，加强康复医学专业质量安全管理，组织开展规范化康复技能培训，提升康复服务质量。

强化医务人员和患者健康教育，推行康复治疗师入科进病房到床旁开展康复治疗制度，重点针对骨科、神经内科、神经外科、重症医学科等住院患者实施早期规范化康复，有效避免或减轻患者功能障碍，提升生活自理能力和生活质量。

提高医疗服务质量措施方案5

一、加强重点制度的建设与巩固