2）肺复张。

有创机械通气FiO2高于0.5才可达到氧合目标（或符合中重度ARDS标准）时，可采取肺复张治疗。

肺复张前，需做可复张性评价，评价手段包括超声、P-V曲线、电阻抗成像（EIT）等。

3）俯卧位。

PaO2/FiO2持续低于150mmHg，应考虑实施每日12小时以上俯卧位通气。

4）有创机械通气撤离。

患者经治疗后若氧合指标改善（PaO2/FiO2持续大于200mmHg），且神志清醒、循环稳定，可考虑启动评估撤机程序。

（4）体外膜肺氧合（ECMO）。

1）ECMO启动时机。

当保护性通气和俯卧位通气效果不佳，且符合以下条件，应尽早考虑评估实施ECMO：

在最优的通气条件下（FiO2≥0.8，潮气量为6 ml/kg理想体重，PEEP≥10 cmH2O，且无禁忌证），并符合以下之一：a)PaO2/FiO2＜50 mmHg超过3h；

b)PaO2/FiO2＜80 mmHg超过6h；

c)FiO2 1.0，PaO2/FiO2＜100 mmHg；

d)动脉血pH＜7.25且PaCO2＞60 mmHg超过6h，且呼吸频率＞35次/分；

e)呼吸频率＞35次/分时，动脉血pH＜7.2且平台压>30 cmH2O；

f)合并心原性休克或者心脏骤停。

2）ECMO禁忌证。

合并无法恢复的原发疾病；存在抗凝禁忌；在较高机械通气设置条件下（FiO2＞0.9，平台压＞30 cmH2O），机械通气超过7天；年龄大于70岁；免疫抑制；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。

3）ECMO治疗模式的选择。

推荐选择VV-ECMO模式。

当出现循环衰竭时应判断其原因，是否存在心原性休克，以决定是否需要VA-ECMO的模式。

3.循环监测与支持

1）遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，严密监测患者循环状态，出现血流动力学不稳定状态（休克、收缩血压<90mmHg或比基础血压降低40mmHg，或需要使用血管收缩药物，严重心律失常等)时，应仔细鉴别原因，正确处理不同类型休克，改善组织灌注，并积极处理严重心律失常。

2）应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。

不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。

条件许可时，超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段，应予以积极采用。

3）血流动力学不稳定状态出现时，在容量管理上，应当努力保持满足组织灌注的最低血容量，以避免容量过负荷、加重肺损伤。

即给予恰当容量复苏，必要时，使用常见的血管活性药物如去甲肾上腺素。

由于肺部病变严重、呼吸支持条件较高，患者容易发生急性肺心病（ACP），应密切监测右心功能，使用改善氧合肺保护通气策略，以降低肺循环阻力。

当患者合并心肌酶（特别是肌钙蛋白）或/和BMP显著升高，需要密切监测心脏功能，警惕出现心源性休克。

4.营养支持治疗

1）重型新冠肺炎患者，应根据NRS2002评分进行营养风险筛查。

2）尽早启动肠内营养。

不建议早期单独使用PN或补充性PN联合EN。

3）对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后，尽早启动营养支持。

对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下，即使在俯卧位通气或ECMO期间，都不推荐延迟启动营养支持治疗。

4）建议对重型患者留置鼻胃管经胃营养。

对不适合经胃营养的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。

5）对于重型患者，目标喂养量25-30kcal//kg/d，以低剂量起始喂养。

如喂养不耐受，可考虑滋养型喂养(输注速度10-20kcal/h或10-30ml/h)。