并明确患者账目情况，留意家属心态，警惕已经潜在的医疗纠纷。

3.立即完成首次病程记录、转入记录，8小时内完成住院病历，明确主管医师，做好监护，住院医师随时查看巡视患者，出现病情变化随时记录。

当日主治医、副主任医师及时查房，组织治疗抢救，并及时向上级医师或科主任汇报。

当日及时或晚交班时进行全科讨论，认真做好记录。

4.白班经治医师向夜班医师及备班医师书面和床边交班，并做好交班记录。

值班医师及备班医师应认真查看患者，掌握病情。

5.住院医师每日至少2次查房，每天至少1次病程记录。

主治医师每日查房，3天内有科主任或副主任以上医师查房，病历应及时反应病情变化，重要诊治过程，如上级查房，会诊等内容，并妥善安全保存病历。

6.必要时通知医务处或院领导，以便调配医疗设备，组织全院会诊、院外专家会诊。

对潜在医疗纠纷，严重欠费等情况，应及时向医事办汇报，并呈交书面材料。

7.确保各种医疗、急救设备状态良好，随时投入使用。

对需外借设备明确借用渠道、流程。

若需其它部门、科室间合作，必要时应请医务处协调，避免向患方暴露医院内部分歧。

8.及时追踪重要化验检查结果，并妥善保存。

9.若需手术则必须进行术前讨论(急诊、抢救性手术除外)，由科主任主持，术者必须参加，填写术前讨论记录，病历中做详细记载。

严格把握手术适应证，14岁以下患者手术前应有儿科会诊。

手术记录在术后24小时内完成，术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。

10.注意用药原则，药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自费药应向患者或家属告知。

11.做好知情同意工作，向患者、家属或委托人交代病情，告知患方下列情况:

(1)诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重要的药物不良反应;

(2)诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施;

(3)植入物;

(4)需使用的贵重药品和其它需患方承担的费用;

(5)手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况;

(6)术中发现与术前诊断不符;

(7)切除术前未交代的脏器;

(8)搬动患者可能造成危险;

(9)有创操作需征得患者或家属同意后，签署相关知情同意书，以示确定;

(10)向患者及家属交代病情时，应注意内容始终连贯一致，如产生医疗纠纷，应及时报告科主任或医事办，以做好病情解释等各项工作;

(11)因病情需要转科时，应与转出科室取得联系，做好准备再行转科，并于当天完成转科记录。

12.强化制度保障

(1)切实落实首诊负责制:在接诊危重患者后首诊医师要迅速到达患者身边，询问病史、检查患者并做出初步诊断，开出抢救治疗医嘱，不得以任何理由延误治疗时机。

需要紧急手术治疗的患者，术前手术医师要完成必要的病例资料的记录。

紧急情况确无时间的可以在术后6小时内据实补记医嘱和病历，但是记录应以患者实际开始接受治疗时间为准，而不是从手术后开始。

(2)强化医务人员的告知意识:做出初步诊断后，首诊医师要立即向患者、近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案，下一步需要进行的检查或治疗，并请其签字备查。

对需要外出进行的检查或治疗，要明确告知其并发症和危险程度，取得其同意和签字，必要时，派人陪同患者进行检查。

凡是应该告知末告知，告知不详细，应记录末记录或记录不及时、不详细，应陪同未陪同，应会诊未会诊或会诊不及时等，一旦发生纠纷后果，由主管域值班医师负主要责任，由科室主任负次要责任。

(3)强化医师的主导地位:经治医师在开出医嘱后有责任督促检查护士的执行情况，有权利要求护士按照分级护理的要求及时观察患者的病情变化，以便于医师掌握患者病情，及时向患者家属通报。

(4)强化科主任领导和医师分级负责制度:任何医师都必须服从科主任的安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按劳动纪律处理。

凡下级医师应报告不报告，发生问题由下级医师负主要责任。