3.组织氧合指标乳酸进行性升高；4.高分辨CT显示病变范围快速扩大。

（二）治疗

1.治疗原则

卧床休息，支持治疗，保证充分热量；维持水、电解质与酸碱平衡；及时进行氧疗及机械通气等生命支持措施，预防和治疗并发症；治疗基础疾病；预防继发感染。

总之，使患者在最可能有效的生命保障状态下，渡过重症期病程。

2.氧疗与呼吸支持

（1）低氧血症患者，PaO2/FiO2在200-300mmHg。

1）应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。

建议鼻导管氧流量一般不超过5L/分；面罩氧疗氧流量一般5-10L/分。

2）经鼻高流量氧疗（HFNC）：当患者接受鼻导管或面罩吸氧后2小时，呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗。

经以上高流量氧疗支持2小时，如氧合指标无改善或进一步恶化，应改为无创机械通气（NIV）或有创机械通气。

（2）低氧血症患者，PaO2/FiO2在150-200 mmHg。

首选NIV治疗。

此类患者使用无创机械通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。

若短时间（1-2 h）病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。

（3）低氧血症患者，PaO2/FiO2小于150 mmHg。

1）有创机械通气。

实施肺保护性机械通气策略，即小潮气量(4-6ml/kg理想体重)和低吸气压力(平台压<750pxH2O)进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤；应评估肺可复张性，依据最佳氧合法或FiO2-PEEP对应表（ARDSnet的低PEEP设定方法）设定PEEP。

2）肺复张。

有创机械通气FiO2高于0.5才可达到氧合目标（或符合中重度ARDS标准）时，可采取肺复张治疗。

肺复张前，需做可复张性评价，评价手段包括超声、P-V曲线、电阻抗成像（EIT）等。

3）俯卧位。

PaO2/FiO2持续低于150mmHg，应考虑实施每日12小时以上俯卧位通气。

4）有创机械通气撤离。

患者经治疗后若氧合指标改善（PaO2/FiO2持续大于200mmHg），且神志清醒、循环稳定，可考虑启动评估撤机程序。

（4）体外膜肺氧合（ECMO）。

1）ECMO启动时机。

当保护性通气和俯卧位通气效果不佳，且符合以下条件，应尽早考虑评估实施ECMO：

在最优的通气条件下（FiO2≥0.8，潮气量为6 ml/kg理想体重，PEEP≥10 cmH2O，且无禁忌证），并符合以下之一：a)PaO2/FiO2＜50 mmHg超过3h；

b)PaO2/FiO2＜80 mmHg超过6h；

c)FiO2 1.0，PaO2/FiO2＜100 mmHg；

d)动脉血pH＜7.25且PaCO2＞60 mmHg超过6h，且呼吸频率＞35次/分；

e)呼吸频率＞35次/分时，动脉血pH＜7.2且平台压>30 cmH2O；

f)合并心原性休克或者心脏骤停。

2）ECMO禁忌证。

合并无法恢复的原发疾病；存在抗凝禁忌；在较高机械通气设置条件下（FiO2＞0.9，平台压＞30 cmH2O），机械通气超过7天；年龄大于70岁；免疫抑制；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。

3）ECMO治疗模式的选择。

推荐选择VV-ECMO模式。

当出现循环衰竭时应判断其原因，是否存在心原性休克，以决定是否需要VA-ECMO的模式。

3.循环监测与支持