（四）监督管理力度缺乏。院内疫情防控领导小组监督管理频次缺乏，监督检查方式简单、粗糙、不够仔细，未严格按照疫情防控的要求逐项催促落实。

（五）制度未严格落实。医院虽制定了疫情防控的规章制度，但在执行过程中，碍于情面未严格执行。

（六）疫情防控知识还需再学习、再加强、再催促。

三、整改措施

（一）再学习。组织全院职工再次学习了预检分诊、发热门诊、住院病县、首诊负责制、消毒、核酸采集检测、医疗废弃物管理等疫情防控和院感防控相关知识，要求全体医护人员必须严格按照要求开展日常工作。

（二）对照自我检查完善。全体医护人员对照防控方案（第八版）和工作指南（第五版）进行自我检查，自我完善，严格要求。

（三）亲自制定了疫情防控各个环节的处置要求，以“今天你严格落实了疫情防控的各项措施了吗”为题每天在工作群发布，同时以每天的疫情动态制作了疫情防控紧急提示每天在工作群发布，催促、提醒全体医护人员严格落实疫情防控的各项措施。

（四）进一步压实院感每日自查人员和督察员的责任。举一反三，务必严格按照要求扎实开展自查和督查，并将每日督查结果报告分管领导或院长，再发现类似情况，每日自查人员和督察员负督查不力责任，当事人加倍处分。

（五）斗硬奖惩。。

（六）安排专人在重点、难点县域值守、引导。

四、下一步打算。

（一）精准管控，增强风险防范意识，全面落实疫情防控措施。

（二）进一步强化思想认识，时刻绷紧疫情防控这根弦，始终保持清醒头脑，绝不厌战松懈、麻痹大意、心存侥幸。

（三）强化人员学习，屡次学习、反复学习，强制灌输，让疫情防控知识入脑入心，切实提升疫情常态化防控能力。

（四）加强院内医护人员管理，层层落实责任到人，自觉严格执行疫情防控的各项措施。

（五）加强督查检查，斗硬奖惩制度，强化责任担当。

（六）压实院感自查员和督导员的责任，发现不了问题或发现问题不报告的负督查不力责任。

（七）实行院长每周二至三次的不定期检查。

（八）发现问题必须专人催促立即整改完善；拒不执行的,暂停工作报卫健局严肃处理。

（九）形成长效机制，斗硬奖惩制度，以制度管人，并严格执行。

（十）强化初心使命，加强责任担当，全面落实疫情常态化防控责任。

医院疫情防控自查自纠整改报告最新3

根据上级要求针对《医院感染管理专项规定的要求》有关内容、就我院1-10月感控工作进行了认真的自查、现总结报告如下：

一、加强组织领导、进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。

我院成立了以副院长冯群英为组长的医院感染管理领导机构。完善了医院感染管理体系、制订了医院、科室二层院感监控人员的岗位职责、责任明确。院感科负责全院的感控工作、并及时对科室相关工作予以正确指导。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查、强调各科室感控小组的职责、加强对感控小组成员的培训、定期检查相关制度、规范的落实情况、使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。

二、根据医院感染管理要求、认真开展自查自纠、医院感染监测得到有效落实、我院的监测制度有：

1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习、严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。

2、做到重点科室均安装有紫外线灯管。每天消毒、消毒时间、更换时间、每周95%酒精擦拭时间、每2个月测试紫外线灯管的照射强度一次均有登记、保证消毒的有效性。

3、供应室；对灭菌的物品做到锅锅检测、并有记录。

4、加强消毒液管理监测、培训；加强戊二醛消毒液消毒的知识培训；一是对于使用中的戊二醛、每天监测、二是对于换药室消毒的浸泡的器械备有一个消毒、二个灭菌盘、分别有标有固定的消毒和灭菌时效。三是对使用中的84消毒液每天进行监测。四是对于所有监测的消毒液进行登记。

5、加强手术器械的清洗灭菌管理工作；全院所有可回用器械实行霉清洗剂浸泡和润滑剂浸泡、规范洗手、手术洗手用泡沫洗手、每一个治疗车和护士站备用泡沫洗手。护士每人配有速干。

6、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理、然后统一回收作无害化处理。

7、结合抗菌药物专项治理工作、及抗菌药物的使用管理、针对《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知》（2015第42号）内容及要求、我院组织全院医务人员、请药剂学科带头人易湘富老师进行培训学习、对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。

8、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全、包装及质量是否过关、把好关口、购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上、保证医疗安全。

9、加强医院感染管理知识培训、提高医务人员院感意识、从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、新进护士、不同层次护士进行培训、培训内容《重点科室医院感染与控制》、《安全注射、手卫生》、《消毒液的配置与检测》使每个人了解自己必须掌握的重点内容。

10、认真落实《医疗废物管理条例》、明确卫生员人员职责、要求各科室严格按照医疗废物分类存放、严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点、无泄漏、流失等不良情况。

11、加强医务人员职业暴露的管理、强化医务人员职业暴露知识的培训、规范锐器的处置流程、要求每人掌握锐器伤后的处理流程。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导、保证医务人员的安全。

三、存在的问题

1、部分医务人员医院感染意识仍有待加强、相关知识仍有所欠缺、手卫生执行力度需进一步提升、部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够、消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；

2、我院未能开展细菌生物监测等工作及院感病例或疑似病例的监管；要求20xx年对供应室、手术室、换药室、治疗室、化验室、手术包每月实行生物监测一次。