从6月30日开始截止11月30日利用86天的时间，共检查定点医疗机构208家，检查面达100%。

对定点药店的检查时通过查看内蒙古自治区社会保险管理信息系统、进销存系统，核对店内药品数量、查看购药小票等票据、查对参保人员购药费用台账、与执业注册药师交流等手段，实时了解医保刷卡情况及基金使用情况。

通过检查，定点药店能够履行《鄂尔多斯市根本医疗保险定点零售药店效劳协议》约定，各定点药店均在醒目位置张贴打击欺诈骗保海报及举报电话，药店从业人员能遵守医疗保险的各项规定，执业注册药师能在营业期间在岗，保障参保人员刷卡购药、外配处方的购药效劳工作。

但是也存在以下问题：

1.未建立单独参保刷卡台账。

按照医保协议要求，参保人员刷卡购药费用要单独建账，分别核实，建立详细的销售明细；

2.购药小票保存不完整方面。

对每笔购药电脑小票、销售小票外配处方等个人账户刷卡资料妥善保存；

3.个别执业注册药师营业期间不在岗、无处方销售处方药；

4.药品、保健品进销存不符、摆放生活用品；

5.串换药品。

〔三〕医保经办机构的检查

从11月23日开始截止12月1日历时9天，对医保经办机构进行全面检查，通过了解医保经办机构的根本情况、内控制度、内审监督、风险管理等制度的推进情况，查阅职工医疗保险收入、支出情况；城乡居民医疗保险收入、支出情况；定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查情况；中心待遇支付情况；医疗救助收支情况等相关台账，结合医药机构的检查情况对医保经办机构进行了认真检查。

通过检查，我们发现医保经办机构存在以下问题：

1.中心待遇支付情况。

经抽查大病医疗支付名单，结合中心端数据发现，有两次住院时间有重叠情况。

2.定点医疗机构、定点零售药店履约的监督检查较少情况。

截止到2022年11月23日，准格尔旗医疗保险效劳中心对准格尔旗范围内208家药店，225家医院、诊所、卫生院及效劳中心实施监管。

2022年4-6月检查6家，10-11月检查42家，共计48家。

2022年4--11月检查75家。

〔四〕对两类机构的处分情况

我局对医药机构检查中发现的问题，可以立即整改的，责令各医药机构立行立改，对不能立即整改的问题，要求医药机构7日内整改完毕，并将整改报告上报医疗保障局；对违反《**市根本医疗保险定点零售药店效劳协议》、《**市根本医疗保险定点医疗机构〔诊所〕医疗效劳协议书》的规定18家医药机构暂停医保效劳，对32家医药机构按照相关规定拒付医保基金共计52.64万元，限期整改37家，通报批评1家。

四、下一步工作方案及工作建议

〔一〕下一步工作方案

一是持续加强医保政策宣传。

在全旗范围内通过普法教育，充分激发参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性，强化舆论引导，在全旗范围内形成不敢骗、不能骗、不愿骗的舆论气氛。

要把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，建立长效机制，确保医保基金平安。

二是加大自身学习和基层业务培训力度。

在提高自身业务能力的同时，加强医保监管人员业务培训，不断提高业务能力和素质，打造一支强有力的基层医保监督检查队伍，适应新时期医保工作需要。

三是对存在问题医药机构开展专项治理工作回头看，对问题突出、不重视不整改的医药机构继续抽调专业工作人员查实根源，找准症结，通过约谈、暂停效劳协议、扣减违规基金等方式予以严厉打击，做到及时预警、尽早发现、尽早处理，让违法违规行为扼杀于摇篮中，从而不断标准医疗、医药效劳，有效监管骗取、套取医保基金行为。

〔二〕工作建议

通过检查，我们发现定点药店的内蒙古自治区社会保险管理信息系统和进销存系统独立运行，没有对接，导致在检查过程中药品的总数据不准确，不利于快速高效开展工作，建议将两个系统的总数据有机对接，为下一步工作开展提供有力保障。

定点药店中存在内蒙古自治区社会保险管理信息系统丧失录入药品目录情况，导致在药品结算中因为参保人比拟着急，系统中录入目录丧失，再次录入比拟复杂，个别药店通过串换药品结算，建议加大对内蒙古自治区社会保险管理信息系统的维护，减少此类问题的发生。

医保违规自查及整改情况汇报4

根据医疗保险相关法律法规的要求，中心高度重视，认真布置，落实到位，结合医保协议内容以及医保相关政策法规，在范围内开展了专项医保检查工作，现将自查结果汇报如下。

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

高度重视医疗保险工作，屡次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。

医保工作年初有方案，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

根据此次自查工作要求，中心领导对自查工作进行了精心部署，明确职责，落实责任，组织院医保管理人员对全院各个科室、社区站进行逐项检查，按照文件要求和内容现场查验，责令科室管理人员限期整改，并时时催促相关人员整改到位，确保自查工作取得实实在在的效果。

二、标准管理，实现医保效劳标准化、制度化、标准化