很多人不知道慢性病健康管理方案精选9篇怎么制定合适，下面由小编为大家整理了相关模版，希望能对大家有帮助。

慢性病健康管理方案精选1

20__年是我们中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开端之年。我们深知任务艰巨，但我们也坚信慢性病防治的重心在社区，而社区预防是最有效的手段。因此，我们根据慢性病防治的要求，结合社区实际情况，制定了今年的工作计划。

一、工作目标

1、落实管理工作制度，确保慢病管理工作责任落实到每个人。

2、加大社区医务人员慢病防治知识培训，提高他们的专业素养。

3、利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率。

4、加强随访管理，提高慢病管理率，使规范管理率达到80％以上。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群的血压和血糖控制率，使控制率达到50％以上，减少或延缓并发症发生，提高居民的生活质量。

6、做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统，并对高危人群进行干预和慢性病筛查。

二、实施计划

我们将建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病进行预防控制工作，并在社区建立高血压、糖尿病防治机制。

（一）、高血压、糖尿病的管理：

1、检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发现高血压和糖尿病患者。

2、登记：将检出的患者建立管理卡，并录入信息管理平台，进行系统化管理。

3、随访管理和转诊：对检出的患者进行详细搜集病史，并进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病患者采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定的情形时，及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗和随访。我们还将帮助患者制定自我管理计划，对高血压和糖尿病患者进行自我管理技术支持。

（二）、健康指导和干预：

1、对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方式，开展健康教育，以改变不良的生活方式。通过健康教育，我们希望提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，并给予健康方式的指导。我们还将定期测血压和血糖，以及在社区举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动。

2、在社区开展免费测血压和血糖的服务，以提高居民的健康意识和自我管理能力。

三、督导与考核：

我们将对以下几个方面进行督导和考核：

1、各团队的高血压和糖尿病管理率以及建档合格率。

2、各团队的高血压和糖尿病规范管理率。

3、各团队的高血压和糖尿病控制率。

4、社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识的掌握程度。

5、社区人群对高血压和糖尿病防治知识的知晓率。

6、工作制度和实施情况的记录和归档情况。

我们相信，只要我们全力以赴，认真贯彻执行工作计划，我们一定能够取得更好的成绩，为社区居民的健康保驾护航。

慢性病健康管理方案精选2

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤的发病率和患病率呈快速上升趋势。这些疾病不仅导致致残率和致死率增加，还严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层。基层慢性病的防治工作是慢性病防治最有效的手段，其好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此，我们的医院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，创造支持性的环境，并走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，我们特制定了今年的慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对新发的高血压和糖尿病首诊病例进行登记建档工作。同时，制定慢病管理工作制度、报告制度和奖惩办法，并每月开展自查，确保责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压和糖尿病患者，提高高血压和糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压和糖尿病患者的随访管理，提高高血压和糖尿病的规范管理率和控制率。同时，提高高血压和糖尿病患者的自我管理能力和知识水平，减少或延缓高血压和糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，以乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持的高血压和糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压和糖尿病专题知识讲座、自我管理小组活动及大众宣传，普及基层居民高血压和糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、慢性病病例实行网络直报，确保一周内将病例录入系统，并及时核对审核未通过的个案。同时，每月8日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例，要及时做好初访并录入系统。平时注重数据维护，做好死亡、补发病及查重工作。

7、掌握辖区人口的出生、死亡等基础资料，每月收集整理并上报，对审核未通过的个案进行及时调查核对。同时，每月8日按时上交上月死亡医学证明书。

8、建立规范化的高血压和糖尿病档案管理系统，记录随访情况。

二、实施方案