我们将建立慢病工作制度，对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，并在基层建立高血压和糖尿病综合防治机制。

1、高血压和糖尿病的检出

我们将通过建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的医疗、基层免费测血压和血糖等方式，发现高血压和糖尿病患者。

2、高血压和糖尿病患者的登记

我们将对检出的高血压和糖尿病患者进行登记建档，并进行规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

我们将对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据相关规范进行临床评估，并实行分级管理和随访。同时，我们将制定药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现需要转诊的情况时，我们将及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。我们还将帮助患者制定自我管理计划，并提供相关支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，我们将根据患者的临床情况和综合治疗方案，进行随访和管理，并填写相关报告卡。我们将采用药物和非药物治疗方案。当患者需要转诊时，我们将及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。同时，我们还将帮助糖尿病患者制定自我管理计划，并提供相关支持。

我们还将对高血压和糖尿病高危人群进行健康指导和干预。

1、高血压和糖尿病高危人群的界定和检出

我们将根据相应的标准，通过日常诊疗、健康体检、健康档案等方式，发现高血压和糖尿病高危人群。

2、高血压和糖尿病高危人群的健康指导和干预

我们将采取群体和个体健康指导相结合的方法，对高危人群进行至少半年一次的随访管理。我们将开展健康教育活动，改变不良的生活方式，提高高危人群对高血压和糖尿病的认识，给予健康方式的指导，并定期测量血压和血糖。

三、基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，我们将在基层广泛开展高血压和糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压和糖尿病的发生。

1、我们将在医院和村保健站建立高血压和糖尿病防治知识宣传橱窗，每两个月更换一次宣传内容，并制作宣传单，通过居委会、保健站等途径发放给基层人群。

2、我们将每季举办一次高血压和糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座，同时设立自我管理小组，每两个月举办一次活动。

3、我们将在各村开展免费测血压活动。

四、培训

我们将按照相关规范，对村保健站的医生进行业务培训，至少每半年一次，以提高对高血压和糖尿病的管理质量。

五、评估

我们将进行过程评估和效果评估。

1、过程评估

我们将评估高血压和糖尿病建档的动态管理情况，随访管理的开展情况以及35岁患者首诊测血压的情况等。

2、效果评估

我们将评估高血压和糖尿病防治知识的知晓率，相关危险行为的改变率，血压和血糖的控制情况以及药物治疗的规范程度。

六、督导和考核

我们将对辖区内的村保健站进行督导和考核，并及时将考核意见反馈给被检单位，以便及时改进工作。同时，我们还将制定社区慢性病管理和慢性病监测的考核要求，确保工作的质量和效果。

通过以上的工作计划，我们将力求提高慢性病的防治水平，减轻患者的痛苦，降低慢性病对个人、家庭和社会的负担，为人民群众的健康做出更大的贡献。

慢性病健康管理方案精选3

随着经济的不断发展，人们的生活方式也发生了很大的改变。同时，老龄化现象也在加速进行，导致慢性疾病的发病率呈上升趋势。高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率居高不下，给患者的身心健康带来了严重的影响。同时，慢性疾病也给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。因此，慢性病的防治变得尤为重要。而慢性病的预防是最有效的手段。

为了有效地防治慢性病，我区在20__年成立了省级慢病示范区领导办公室，并充分认识到慢性病防治的重要性。为此，我们制定了今年的健康教育和慢性病管理计划。该计划将健康教育、高血压、糖尿病和重性精神病人的管理作为重点，并成立了“健康教育慢病管理”科室进行管理和指导。

以下是20__年度健康教育与慢性病科年度工作计划：

1. 月份重点日程安排：

- 1月20日：全国爱牙日

- 10月8日、10月10日：全国高血压日、世界精神卫生日

- 11月14日：世界糖尿病日

2. 季度督导、指导：

- 9月：重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测