（一）慢性病管理工作：

1、我院必须开展慢性病监测工作，确保门诊日志有记录。

2、对在接诊过程中出现的心脑血管疾病和恶性肿瘤，要及时登记、报告，建立心脑血管疾病登记本，并在每月10日前统计F1信息汇总表并上报县疾控中心。

（二）死因监测工作：

我院要开展死因网报工作，确保及时向县疾控中心上报纸质死因报告及电子报告卡。同时，加强医务人员的业务培训，规范死因报告登记，杜绝死因卡片的漏报、迟报、填写不完整、用语不规范等现象。不断提高报告工作质量，确保居民死亡原因调查登记和报告工作顺利完成。要求居民死亡原因推断正确率达到95%以上，报告率达到100%。

三、以健康教育为先导，提高全民健康素质

积极主动开展宣传活动，通过宣传栏（报）、标语、宣传横幅、广播、设立义诊咨询台等多种形式广泛宣传工作，促进农村宣传教育工作的深入开展。将慢性病防治健康教育工作贯穿到日常医疗服务工作之中。

四、强化督导考核，全面推进慢性病工作规范化进行

为了保证各项工作任务按期完成，每周要不定期对各科室进行督导检查。及时通报工作中存在的问题及工作进度，对慢性病监测管理工作进展缓慢、工作管理不规范，以及死因报告工作中迟报、漏报情况予以通报批评。及时发现问题，指导改进工作，促进慢性病防治工作全面规范的开展。

慢性病健康管理方案精选5

随着经济的不断发展，人们的生活方式得到了改善，同时老龄化问题也日益加剧。由此导致高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势。为了有效预防和控制慢性病，社区预防变得尤为重要。创造一个支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路，是慢性病防治的最有效手段。在过去的半年里，我们在慢性病管理方面做了以下工作：

一、建立健全的慢性病防治网络

我们以资溪社区卫生服务中心为基准，通过建立双龙井社区卫生服务站和其他两个社区居委会的分支机构，逐步形成了一个深入的慢性病防治网络体系。这使得我们的慢性病工作能够长期、持续、顺利地开展。

二、慢性病干预

我们针对不同人群开展了与慢性病相关的知识讲座。在过去的半年中，我们共开展了9次健康教育讲座，以促进居民改变不良生活方式，减少疾病的发生。此外，我们还举办了1次宣传活动，使慢性病防治知识得到广泛普及。我们还向居民发放了宣传资料3000余份，以加强健康信息的传播，提高慢性病知识的知晓率。

三、针对高血压和糖尿病高危人群的健康指导和干预

我们按照高血压和糖尿病高危人群的定义标准，通过日常诊疗、健康体检等方式，建立了1696份健康档案，主动筛查了1000余人次，发现了高血压和糖尿病高危人群。我们建立了89份高血压慢病档案和26份糖尿病慢病档案，并进行了173次面对面访视和4次电话访视。我们通过健康教育，改变不良的生活方式，向高危人群提供高血压和糖尿病相关知识以及危险因素的了解，并给予健康方式的指导，定期测量血压和血糖。

四、每月定期在火车站开展活动

我们在双龙井社区定期为居民测量血压，解答相关疾病问题，并进行健康指导。同时，我们还建立了一个制度，对35岁以上的门诊首诊病人进行血压测量。

五、定期对慢性病工作进行自查

我们定期对慢性病工作进行自我检查，对发现的问题及时记录并改正，以不断推动慢性病工作的进展。

以上是我们在慢性病管理方面的具体情况。尽管取得了一些成绩，但与上级领导和社区居民的要求相比，我们还存在一定的差距。我们一定会克服困难，更加努力地做好慢性病管理工作，将社区内慢性病的发病率控制在有效范围内，为社区居民的健康做出更大的贡献。

慢性病健康管理方案精选6

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，慢性疾病的发病率呈快速上升趋势。高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病不仅发病率高，而且致残率、致死率也很高。这些慢性疾病不仅严重影响患者的身心健康，还给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性疾病的防治显得尤为重要，而慢性疾病的预防是慢性疾病防治的关键。

我院充分认识到慢性疾病防治的重要性，目前已将高血压和糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务的重点。我们指派专人管理，成立慢病组等多种方法来负责慢性疾病的防治工作。为了更好地推进慢性疾病管理工作，我们制定了今年的慢性疾病管理计划如下：

一、工作目标：

1、截至20__年3月31号，完成1938名高血压患者的管理工作，到12月31号完成3230名高血压患者的管理工作。

2、截至20__年12月，完成538名糖尿病患者的建档工作。

3、通过公共卫生小组轮流下乡、慢性疾病筛查体检等多种方式，提早发现患有高血压和糖尿病的患者，提高早期诊断率和治疗率。

4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压等措施，加强对辖区高血压和糖尿病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率，提高患者的自我管理能力，减少或延缓并发症的发生。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压和糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民关于高血压和糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、建档工作目标：

1、建立慢性疾病管理健康档案，使辖区服务人口的建档率达到35%。

2、建立完整的高血压和糖尿病患者的健康档案，包括年检记录、随访记录、治疗记录和健康教育记录等。

三、高血压和糖尿病工作目标：

1、及时建立高血压患者的健康档案。

2、对高血压和糖尿病患者进行规范化管理，使其血压控制率达到70%，血糖控制率达到65%。

3、对高危人群进行至少4次高血压检测，使高危人群的监测比例达到50%。

4、对高危人群进行干预，并记录干预效果。

以上是我们今年的慢性疾病管理计划。我们将努力实现这些目标，提高患者的生活质量，减轻个人、家庭和社会的负担。我们也希望通过健康教育和宣传，提高社区居民对于高血压和糖尿病的认知和防治意识，共同促进健康社区的建设。