三、工作要求

1、今年内完成活动的自我管理小组不少于10个，并逐年增加；（每个中心成立2个小组，小拐乡卫生院成立1个）。

2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动，每次活动参与人数为1015名患者，年龄3575岁。

3、社区患者自我管理小组的覆盖率要达到30%及以上，共覆盖17个社区。要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区，小拐乡卫生院覆盖2个社区。

自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%（共计56个社区）。

4、在参加者中选择1名组长和1名副组长，经过社区医生培训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。

5、每次活动都要有计划、记录、图片和总结。

6、在小组活动中进行问卷调查和个人健康状况评价。

四、工作安排

（一）今年3月

参加社区卫生服务管理中心组织的慢性病管理小组工作培训。

（二）今年3-12月

1、各中心制定本中心年度工作计划。

今年各季度的核心知识点由小组长和指导医生负责收集相关内容：

第一季度：健康自我管理、合理膳食相关知识。

第二季度：戒烟限酒相关知识。

第三季度：适量运动相关知识。

第四季度：调适心情相关知识。

2、各中心进行上半年和下半年的工作评估。

3、举办经验交流会。

4、组织评估调查。

5、进行总结，内容包括具体做法、取得的成效、存在的问题和不足以及下一步工作的建议等。管理中心在今年11月15日之前将全年小组工作总结上报给区疾控部门。

五、总体要求

（一）统一认识，加强领导。

各中心要高度重视，加强组织领导，将建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。

（二）加大投入，形成氛围。

各中心要制定具体的工作计划，加大宣传力度，为健康自我管理小组营造良好的氛围。

（三）整合资源，部门配合。

各中心要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等部门的积极性，共同推进。

（四）明确重点，加强管理。

各中心要重点指导组员按照个人的健康危险因素制定个人的行为干预计划，并加强对个人计划的过程实施情况评价，确保居民在参与中获益并提高。并且要做好小组活动记录簿的记录。

慢性病健康管理方案精选9

随着社会经济的不断发展和人们生活水平的提高，人们的生活方式也发生了改变。同时，人口老龄化现象也在加剧，这导致慢性非传染性疾病（简称慢性病）成为了威胁人们健康的杀手。慢性病具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高等特点，严重危害着人们的生活质量和生命安全，也给社会带来了沉重的负担。为了预防慢性病带来的长期危害，防止严重的并发症，我们制定了本实施方案，以贯彻落实《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《中国慢性病防治工作规划（20_-20_年）》。

我们以“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”为指导思想，以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。

慢性病管理的最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，使他们能够独立生活、回归社会。同时，我们也希望通过改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。这样不仅可以为我院赢得更好的社会效益，还可以发挥医院公益性。

为了实施这一方案，我们成立了20_年“慢性病管理”实施领导小组，由章云霞担任组长，施圣晖和陈思仙担任副组长。杨辉、芮丽丽和彭德清也担任了成员职务。领导小组下设安全月活动指挥办公室，由施圣晖和陈思仙兼任主任，彭德清担任副主任，办公室成员由各护理单元护士长组成。

接下来，我们将进行一系列的活动。首先是宣传发动阶段，从7月10日到7月20日。我们将召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20_年“慢性病管理”实施方案》，并鼓励各护理单元高度重视，积极申报开展。同时，我们还会在医院网站和宣传栏上宣传这一方案，并要求各科室认真学习并领会实施方案。

接下来是试点科室评选阶段，从7月21日到7月31日。我们将首先考虑在有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。

然后是实施阶段，从8月1日到9月30日。试点科室将制定本科室开展慢性病管理的实施方案。在科主任的领导下，由护士长牵头，医护合作，制定切实可行的实施方案。同时，我们还将建立慢性病患者档案，并在患者入院时建立电子档案，以便住院期间实施慢病管理措施和出院后的随访追踪管理。

在实施阶段，我们还将按时进行随访，并填写随访记录表。由于慢性病病程长，并发症多，需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点。我们可以选择门诊、家庭或电话的方式进行随访，了解患者的症状和生活方式改变，测量其体重、血压、血糖等指标，评估其日常自理能力，了解患者的服药情况，并根据患者的具体情况做出具体处理。