5：未使⽤医保以外的药物。

6：未发现特殊⽤药及特殊检查。

7：未发现乱收费情况包括重复收费和巧⽴名⽬收费。

8：住院超过1⽉者6⼈，均和长期⾎液透析有关，并已申报。

9住院患者超2万元者5⼈，其中2⼈与植⼊永久性⼈⼯⼼脏起搏器有关；另3⼈与冠⼼病⾏冠状动脉⽀架植⼊有关。

在收看了中央电视台《焦点访谈》曝光了⿊龙江省哈尔滨市阿城区阿继医院虚构病⼈住院套取医保基⾦事件后，作为医务⼯作者的我们深刻认识到做好医保⼯作的必要性和重要性，增强了努⼒做好本职⼯作的责任感和使命感。由我院医保科在全院范围内开展了城镇职⼯和居民医保专项检查，认真反思了⾃⼰在思想、⼯作作风、纪律等⽅⾯的情况，并进⾏了深刻的讨论剖析，现就检查结果及整改措施作如下汇报：

在上级部门的领导下，我院⾃医保⼯作开展以来，严格遵守国家、省、市的有关医保的法律、法规，认真执⾏医保政策:

1.接到通知后，我院⽴即成⽴以医保科科长为主要领导的专项检查组，对照医保有关规定，查找不⾜，积极整改，我院历来⾼度重视医疗保险⼯作，有专门的管理⼩组及较健全的管理制度，多次召开专题会议进⾏研究部署，定期对医师进⾏医保培训，医保⼯作年初有计划，定期总结医保⼯作，分析参保患者医疗及费⽤情况。

2.使医保消费透明化。院内设有医保宣传栏，药品诊疗项⽬实⾏明码标价，为其提供费⽤明细，坚决杜绝冒名住

院、分解住院、挂床等违规现象。医⽣⽤药基本按照⽬录执⾏，⾃费药物及项⽬能征求患者同意，严格掌握出⼊院标准，争取按照医保限额规定结算，控制⾃费费⽤，为患者及时结算费⽤。对医保中⼼每⽉的定期抽查病历及不定期的现场检查中发现的违规能及时进⾏纠正并⽴即改正。

3、规范全院医务⼈员的医疗⽂书书写。医保科不定期组织年轻医⽣成⽴专项检查⼩组对全院医保患者病历进⾏检查学习，对不能及时完善病历的医⽣做出相应的处罚，并在分管领导的监督下进⾏业务学习，对病历完善较好的医⽣，也给予了相应的肯定与⿎励。

4、我院长期药品费⽤占总费⽤的⽐例超标较⼤，其特殊原因是我院主要以⼼脑⾎管病治疗为主，⼼脑⾎管病患者较多，这些慢性病患者在治疗过程中周期长、药品较贵，所以药品费⽤居⾼不下，但我院医保领导⼩组决定严格监督，尽⼒下降其所占⽐例，搞好各项费⽤的控制审核⼯作。

为维护⼴⼤参保职⼯享受较好的基本医疗服务，我院将进⼀步做好定点医疗机构的质量管理⼯作，提⾼服务意识和服务⽔平，严把政策关，从细节⼊⼿，不断完善各项制度，⼒争把我院的医保⼯作推向⼀个新的⾼度！

2022医保自查自纠报告6

×××医疗⼯伤⽣育保险事业管理局：

20xx年，我院在医保局的领导下，根据《×××医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与《××××市城镇职⼯基本医疗保险管理暂⾏规定》的规定，认真开展⼯作，落实了⼀系列的医保监管措施，规范了⽤药、检查、诊疗⾏为，提⾼了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了⼀定的成效，但也存在⼀定的不⾜，根据《定点医疗机构年度考核评分标准》进⾏⾃查，结果汇报如下：

⼀、医保⼯作组织管理

有健全的医保管理组织。有⼀名业务院长分管医保⼯作，有专门的医保服务机构，医院设有⼀名专门的医保联络员。

制作了标准的患者就医流程图，以⽅便⼴⼤患者清楚便捷的进⾏就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使⼴⼤患者明⽩⾃⼰的就医流程。

建⽴和完善了医保病⼈、医保⽹络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。

设有医保政策宣传栏7期、发放医保政策宣会计⼯作总结传单20xx余份，每⽉在电⼦屏幕上宣传医保政策和医保服务信息。设有意见箱及投诉咨询电话。科室及医保部门及时认真解答医保⼯作中病⼈及家属提出的问题，及时解决。以图板和电⼦屏幕公布了我院常⽤药品及诊疗项⽬价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次，有记录、有考试。

门诊就诊时需提交医保证、医保卡，证、卡与本⼈不符者不予办理刷卡业务。严禁为⾮医保定点机构代刷卡，⼀经发现予以停岗处理。处⽅上加盖医保专⽤章，辅助检查单、治疗单加盖医保专⽤章，处⽅合格率98%。严格监管外配处⽅，并做好登记。

特殊检查、特殊治疗执⾏相关规定，填写《特殊检查。特殊治疗申请单》，经主管院长和医保科审批后⽅可施⾏。

三、住院管理

接诊医⽣严格掌握住院指征，配合住院处、护理部、医保科严格核查患者⾝份，做到⼈与医保证、卡相符，并留存证卡在医保科，以备随时复核和接受医保局抽查。认真甄别出外伤、⼯伤等医保不予⽀付⼈员3⼈，按有关规定给予相应处理。没有发⽣冒名顶替和挂床现象。对违反医保规定超范围⽤药、滥⽤抗⽣素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当⽉奖⾦中扣除，对⼀些有多次犯规⾏为者进⾏严肃处理，直⾄停⽌处⽅权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任⼈。对达到出院条件的病⼈及时办理出院⼿续，并实⾏了住院费⽤⼀⽇清单制。医保患者转院由科室申请，经专家会诊同意，主管院长审批，医保科盖章确认登记备案后⽅可转院。

CT、彩超等⼤型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。特殊检查、特殊治疗严格执⾏审批制度，对超后勤⼯作总结出医保范围药品及诊疗项⽬的⾃费费⽤，经审批后由家属或病⼈签字同意⽅可使⽤。转院执⾏科室、全院会诊和主管院长把关，医保科最后核实、登记盖章程序。

四、药品管理及合理收费

按照20xx年新出台的内蒙古基本医疗保险药品⽬录，及时更新了药品信息，补充了部分调整的医疗服务收费标准。我院药品品种总计为461种，其中医保品种368种，基本满⾜基本医疗保险⽤药需求。

有医保专⽤处⽅，病历和结算单，药品使⽤统⼀名称。

严格按协议规定存放处⽅及病历，病历及时归档保存，门诊处⽅按德育⼯作计划照医保要求妥善保管。

对达到出院条件的病⼈及时办理出院⼿续，杜绝未达到出院标准让患者出院以降低平均住院费的⾏为。

住院病历甲级率97%以上。

五、门诊慢性病管理

今年为38名慢性病申请者进⾏了体检，严格按照慢性病认定标准，初步认定合格33⼈。慢性病⼿册仅允许开具慢性病规定范围内的⽤药和检查治疗项⽬，超出范围的诊治，由患者同意并签字，⾃费⽀付，并严禁纳⼊或变相纳⼊慢性病规定范围内。及时书写慢性病处⽅及治疗记录，⽤药准确杜绝超剂量及⽆适应症使⽤，处⽅⼯整⽆漏项，病史、治疗记录完整连续。

六、财务及计算机管理

按要求每天做好数据备份、传输和防病毒⼯作。按⽉、季度上报各种统计报表。系统运⾏安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发⽣，诊疗项⽬数据库及时维护、对照。医保科与药剂科、财务科、医务科配合对3个⽬录库的信息进⾏及时维护和修正，为临床准确使⽤药品、诊疗项⽬奠定基础。医保收费单独账⽬管理，账⽬清晰。

计算机信息录⼊经医⼼得体会保局系统专业培训后上岗，信息录⼊、传输准确、及时，录⼊信息与医嘱及医保⽀付条⽬相符，⽆隔⽇冲账和对价变通录⼊。⽹络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发⽣。

七、基⾦管理

严格执⾏物价政策，⽆超标准收费，分解收费和重复收费现象。⽆挂床、冒名顶替就医、住院、

转院、开具虚假医疗费⽤票据和虚假医学证明等骗取医疗保险基⾦⾏为或将⾮医疗保险⽀付条⽬按医保⽀付条⽬录⼊套取医疗保险基⾦⾏为。