三是员工熟记核。

心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

五、系统的维护及管理

信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保网的服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

六、存在的问题与原因分析

通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

(一)相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。

(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全掌握。

七、下一步的措施

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施：

(一)加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。

(二)落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

(三)加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。

(四)促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。

(五)进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。

关于医保自查自纠整改报告4

⼀、⾼度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院⽴即成⽴以主要领导为组长，以分管领导为副组长的⾃查领导⼩组，对照有关标准，查找不⾜，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的⼀个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职⼯基本医疗，提⾼职⼯健康⽔平的重要措施。我院历来⾼度重视医疗保险⼯作，成⽴专门的管理⼩组，健全管理制度，多次召开专题会议进⾏研究部署，定期对医师进⾏医保培训。医保⼯作年初有计划，定期总结医保⼯作，分析参保患者的医疗及费⽤情况。

⼆、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

⼏年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建⽴健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险⼯作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话xxxx；热⼼为参保⼈员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、⽅便参保患者就医购药；设⽴医保患者挂号、结算等专⽤窗⼝。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职⼯就诊住院时严格进⾏⾝份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制⽌挂名住院、分解住院。严格掌握病⼈收治、出⼊院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理⽤药；⽆伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费⽤进⾏监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执⾏有关部门制定的收费标准，⽆⾃⽴项⽬收费或抬⾼收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职⼯医疗保险制度汇编》、《⼭东省基本医疗保险⼄类药品⽀付⽬录》等⽂件，使每位医护⼈员更加熟悉⽬录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执⾏者。医院设专⼈对门诊和住院病⼈实⾏电话回访，回访率81。4%，对服务质量满意率98%，受到了⼴⼤参保⼈的好评。

三、强化管理，为参保⼈员就医提供质量保证

（⼀）是严格执⾏诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实⾸诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、⼿术分级管理制度、技术准⼊制度等医疗核⼼制度。

（⼆）是在强化核⼼制度落实的基础上，注重医疗质量的提⾼和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实⾏院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理⽬标层层分解，责任到⼈，将检查、监督关⼝前移，深⼊到临床⼀线及时发现、解决医疗⼯作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处⽅权，经考核考试分别授予普通处⽅权、医保处⽅权、⿇醉处⽅权、输⾎处⽅权。为加强⼿术安全风险控制，认真组织了⼿术资格准⼊考核考试，对参加⼿术⼈员进⾏了理论考试和⼿术观摩。

（三）是员⼯熟记核⼼医疗制度，并在实际的临床⼯作中严格执⾏。积极学习先进的医学知识，提⾼⾃⾝的专业技术⽔平，提⾼医疗质量，为患者服好务，同时加强⼈⽂知识和礼仪知识的学习和培养，增强⾃⾝的沟通技巧。

（四）是把医疗⽂书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的⼀个重要环节来抓。对住院病历进⾏评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评⽐活动，病历质量和运⾏得到了有效监控，医疗质量有了显著提⾼。

（五）是强化安全意识，医患关系⽇趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提⾼质量责任意识，规范医疗操作规程，建⽴健全医患沟通制度，采取多种⽅式加强与病⼈的交流，耐⼼细致地向病⼈交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进⼀步优化服务流程，⽅便病⼈就医。

通过调整科室布局，增加服务窗⼝，简化就医环节，缩短病⼈等候时间。门诊⼤厅设⽴导医咨询台，配备饮⽔、电话、轮椅等服务设施。设⽴门诊总服务台为病⼈提供信息指导和就医服务，及时解决病⼈就诊时遇到的各种困难。实⾏导医服务、陪诊服务和⾸诊负责制，规范服务⽤语，加强护理礼仪的培训，杜绝⽣、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实⾏⼀医⼀患⼀诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加⼈性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪⼈⼀天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪⼈免费发放⾯包。多年来⼀直实⾏住院病⼈免费发⼩⽶稀饭，对患者护理服务热⼼，护理细⼼，操作精⼼，解答耐⼼。由经验丰富的产科、⼉科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新⽣⼉进⾏健康宣教与指导，得到产妇及家属的⾼度赞扬。通过⼀系列的⽤⼼服务，客服部在定期进⾏病⼈满意度调查中，病⼈满意度⼀直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险⼯作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全⾯落实，根据市医保部门的要求，病房采⽤了医疗保险参保病⼈专⽤绿⾊床头卡，病历盖医保专⽤章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理⽤药。强化病历质量管理，严格执⾏⾸诊医师负责制，规范临床⽤药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，⾃觉使⽤安全有效，价格合理的《药品⽬录》内的药品。因病情确需使⽤《药品⽬录》外的⾃费药品，[特]定药品，“⼄类”药品以及需⾃负部分费⽤的医⽤材料和有关⾃费项⽬，经治医师要向参保⼈讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，⽬录外服务项⽬费⽤占总费⽤的⽐例控制在15%以下。

五、严格执⾏省、市物价部门的收费标准

医疗费⽤是参保病⼈另⼀关注的焦点。我院坚持费⽤清单制度，每⽇费⽤发给病⼈，让病⼈签字后才能转给收费处，让参保⼈明明⽩⽩消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运⾏，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理⼈员负责，要求医保专⽤计算机严格按规定专机专⽤，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发⽣问题⽽导致医疗费⽤不能结算问题的发⽣，保

证参保⼈及时、快速的结算。

我们始终坚持以病⼈为中⼼，以质量为核⼼，以全⼼全意为病⼈服务为出发点，努⼒做到建章⽴制规范化，服务理念⼈性化，医疗质量标准化，纠正⾏风⾃觉化，积极为参保⼈提供优质、⾼效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了⼴⼤参保⼈的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

经严格对照xx市定点医疗机构《⽬标规范化管理考核标准》等⽂件要求⾃查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。

关于医保自查自纠整改报告5