偶有低值耗材浪费及高值耗材使用欠合理的现象，骨科植入性耗材使用比例稍偏高。

（五）检验检查

1、偶有不合理检查，重复检查现象。如DR诊断准确的仍进行CT检查,有DR在较短时间内多次重复检查现象。

2、有少数未按规定执行检查检验结果互认现象。不应纳入互认的医院检查结果作为我院诊断依据。

（六）医德医风建设

少数医护人员政治学习不够， 思想觉悟不高， 对医德医风建设重要性认识不足。个别医护人员工作责任心、主动服务意识不强，“喊医生、喊护士、喊拿药”三喊现象没有完全得到根治，与患者的沟通和交流还有待加强。

三、整改措施： (一)提高医疗安全质量

1、认真组织全院医护人员学习《十八项医疗核心制度》、《病历书写基本规范》（2010年版）、《处方管理办法》。医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，加强归档病案质量质控和处方点评力度。要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，在院内通报，通过经济处罚，给予惩戒，以提高其病历书写质量和处方规范化书写能力。

2、定期组织业务学习、疑难病例讨论、三级医师查房，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高三级医师查房的水平。

3、修订危急值项目和界定范围，严格执行危急值报告制度。定期监测评估“危急值”报告执行情况。

(二)加强平安医院建设持续深入开展“服务好、质量好、医德好，群众满意”活动（“三好一满意”活动），持续深入开展“平安医院”建设，开展医院内部排摸、掌握各类涉医矛盾纠纷，全力疏导化解，严防矛盾激化演变成有影响的群体性事件和个人极端暴力案件；对全院各病区、配（发）电房、高压氧、制供氧、病案室、物资仓库等重点要害部门进行拉网式大检查，查出安全隐患及时进行整改；过道加床多、牵拉电缆多，要求科学规划电缆，即用即收，谁使用谁负责，专人督导；在住院病区、CT室、药库、消防控制室、停车场等处新增监控探头22个，基本做到了监控设施、消防设施、医疗废物管理“三个全覆盖”；实行保卫人员坚持24小时值班制，做到第一时间发现、第一时间处置；加强医院内部巡查守护力度，重点区域、要害部位实现巡查“全天候”。近三年来，医院无一例重大安全事故和上访事件发生。

(三)加强药品网上阳光采购，整治不合理用药行为

1、落实药品网上阳光采购制度。

根据《四川省医疗机构药品采购治理暂行办法》及《四川省医疗机构药品阳光采购暂行办法考核积分实施细则》，我院制定了《药品采购工作制度及流程》等管理制度。上网采购药品均严格执行挂网采购相关规定，网上药品阳光采购积分均达到规定要求。真正做到阳光廉洁采购。

2、加强重点药品监控。严格按照《南充市卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》（南卫发[2017]41号）的要求，制定我院重点监控药品目录、管理制度、处方点评及点评结果公示制度、点评标准等。每季度对重点监控药品进行用量动态监测及预警。截至目前已经对质子泵抑制剂、中药注射剂、辅助用药3大类25个品种进行了重点监控，并将监控结果及整改建议在医院《质量通报》公示。

3、整治“过度用药”行为。

建立不合理处方（医嘱）院、科分析点评、公示通报制度。科室每月开展处方（医嘱）点评数占门诊处方、住院医嘱≧20%，医院每月开展处方（医嘱）点评数占门诊处方、住院医嘱≧10%，点评结果作为科室和医务入员绩效考核、评先评优、职称职位晋升和医师定期考核的重要依据；对3次以上不合理处方（医嘱）且无正当理由的医师，由科室或医院对医师进行诫勉谈话，依法依规提出警告、限制处方权、取消处方权、认定定期考核不合格直至吊销医师执业证书等处罚。

4、控制药占比

制定《2017年医院业务科室绩效考核工作指标》的补充通知，住院各科室使用西药、中成药占业务收入比例在《2017年医院业务科室绩效考核工作指标》（院行字〔2017〕19号）基础上下降1个百分点。(四)严格执行高值耗材阳光采购和控制耗材占业务收入的比例

1、制定高值耗材集中阳光采购制度

严格按照川药采联〔2012〕4号关于印发《四川省医疗机构医用耗材集中上网阳光采购管理办法》及《四川省医疗机构医用耗材阳光采购积分实施细则》的要求，实施医用耗材阳光采购，2017年1-6月医院阳光采购平均每月积分为99.64（90分合格）。

2、严格执行医院医用耗材使用相关规定

每月开展对医用耗材的使用监控，及时发现医用耗材使用中存在的问题，定期督导，对于医用耗材使用异常及过度使用医用耗材的科室，约谈科室主任和开单医生，要求科室自查医用耗材使用情况并按照要求进行整改，做到合理使用，将“不合理用材”纳入科室绩效、综合目标考核。

3、控制住院各科室使用自费材料及住院骨科植入材料占业务收入比例

制定《2017年医院业务科室绩效考核工作指标》的补充通知，住院各科室使用自费材料比例在《2017年医院业务科绩效考核工作指标》（院行字〔2017〕19号）基础上，按比例值下降10%（即：下降A%×10%）。住院骨科植入材料控制比例：骨一科≤35%、骨二科≤29%、骨三科≤24.50%、骨四科≤23.50%、南院区骨科≤22%。

（五）整治“过度检查”行为

1、推行检查结果互认。

严格按照《关于推进医疗机构医学影象检查和临床检验结果互认工作的通知》（川卫发[2017]31号）、《顺庆区城乡医疗一体化建设区域性医联体工作实施方案》精神，实现临床检验项目结果互认，减少病人重复检查，切实降低患者诊疗费用。

2、强化合理检查原则。

各科室及各级医务人员要严格按照“诊断必需、避免重复”的原则确定检查检验项目，减少不必要的临床检验检查和大型医用设备检查项目；建立院、科检验检查分析点评、公示通报制度，科室每月开展检验检查点评数占门诊、住院病人比例≧10%，医院每月开展检验检查点评数占门诊、住院病人比例≧5%，点评结果作为科室和医务入员绩效考核、医师定期考核的重要依据；对3次以上不合理检查且无正当理由的医师，由科室或医院对医师进行诫勉谈话、警告、限制处方权等处罚；对违背科学，违反职业道德、职业纪律搞小病大治、轻症重治坑害患者的医务人员进行责任追究。

（六）有效控制医疗费用不合理增长

制定控制医疗费用不合理增长措施，印发《2017年医院业务科室绩效考核工作》补充通知，纳入绩效考核。

1、住院各科室使用西药、中成药占业务收入比例在《2017年医院业务科绩效考核工作指标》（院行字〔2017〕19号）基础上下降1个百分点。

2、住院各科室使用自费材料占业务收入比例在《2017年医院业务科绩效考核工作指标》（院行字〔2017〕19号）基础上，按比例值下降10%（即：下降A%×10%）。

3、临床医生应根据病情需要，合理选择检验检查项目，不得所有住院病人均选择“检验生化包Ⅰ”，“血清胱抑素、甲状腺功能测定、血型卡式检测法、床旁血糖（糖尿病患者除外）”不能作为入院病人常规检验。医院将检验检查项目纳入医嘱点评范畴，不合理检验检查按项目产生的费用30%扣发责任科室当月绩效工资。

4、临床医生应根据疾病特点，严格按适应症（辩证）应用理疗项目，杜绝不同病情病人应用相同理疗项目，杜绝同一病人不同疾病分期（入院到出院）应用相同理疗项目；所有住院病人应用相同理疗项目≤2次/日，针灸科、推拿科、康复科住院病人应用不同理疗项目≤5项/日，其他科室住院病人应用不同理疗项目≤3项/日。医院将理疗项目应用纳入医嘱点评范畴，不合理应用理疗项目参照处方（医嘱）点评管理规定扣发责任科室当月绩效工资。住院各科室合理用材、合理检查、严格按适应症（辩证）应用理疗项目。

（七）、认真落实分级诊疗制度。

严格执行“基层首诊、急慢分治、双向转诊”的就医模式和相关制度与流程，确保上转、下转病人达到规定要求。

（八）加强收费监管，整治乱收费行为

1、各科室严格执行医保和物价政策，对擅自提高服务收费价格、分解收费、重复收费的科室按照有关规定处理。