眨眼间就快要到年末了，下面是小编为大家整理的卫生院院感自查问题整改报告，希望可以帮助到大家！

卫生院院感自查问题整改报告1

按照卫⽣局有关医院感染⼯作规范和要求，我们在全院范围内开展⾃查⼯作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为⾃查重点，实⾏边⾃查、边整改，⼒求做到全⾯⾃查，不留死⾓，全⼒创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理⼯作⾃查情况汇报如下：

⼀、⾃查结果：

医院感染⼯作的⽬的在于有效预防和控制医院感染，提⾼医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理⼯作，主要措施和已做到位的⼯作如下：

1、成⽴了医院感染管理⼩组，全⾯负责全院的医院感染监控管理⼯作，明确了各科室医院感染管理负责⼈。

2、医院感染管理⼩组负责以下⼯作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训⼯作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进⾏医院感染监测。完善了每⽉⼀次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、⼿术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查⼯作。

4、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进⾏消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测⼯作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等⼯作的登记、记录⼯作，收集好相应的痕迹资料。

5、按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。

6、抓好法定传染病疫情报告、管理⼯作，由专⼈负责收集《中华⼈民共和国传染病报告卡》。

通过以上⼯作，全院未发⽣⼀例医院感染事件。

⼆、我院医院感染管理⼯作存在的主要问题和原因分析：

1、医院感染病例监测⽅⾯，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。原因分析：医院感染管理专职⼈员未经专业培训，临床医⽣对医院感染认识不⾜。

2、细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱⽤、滥⽤。原因分析：检验科⼈员过少，没有专职微⽣物⼈员；临床医⽣对细菌培养和药敏试验检查认识不⾜。

三、医院感染管理下步⼯作计划及整改措施：

1、医院感染管理委员会进⼀步搞好以下⼯作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训⼯作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进⾏医院感染监测。完善每⽉⼀次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2、进⼀步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、⼿术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查⼯作。

3、进⼀步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进⾏消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测⼯作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等⼯作的登记、记录⼯作，进⼀步收集好相应的⽂字资料。

4、进⼀步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置⼯作。

5、进⼀步抓好好法定传染病疫情监控、报告⼯作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。

6、进⼀步抓好宣传教育、培训⼯作，尤其是医院感染的基础知识及⼿卫⽣知识。

医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗⼯作的重点，我院将按卫⽣部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。

卫生院院感自查问题整改报告2

为进⼀步医院院感管理，保证医疗质量和医疗安全，落实院感管理⼯作，根据市卫⽣局转发的《卫⽣部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知》的⽂件精神，近期院部组织相关⼈员对医院院感⼯作开展情况进⾏⼀次⾃查，⾃查情况汇报如下：

⼀、有⼯作计划及相关制度

年初，院部制订感染管理⼯作计划，完美相关制度：有医院感染事件报告制度，⼀次性使⽤⽆菌医疗⽤品管理制度，医疗废物流失、泄漏扩散发⽣事故应急预案，卫⽣院感染⾃查，消毒隔离质量检查要求，各重点科室相关管理制度，感染监控职责，感染管理会议及培训制度，抗⽣素应⽤管理，感染流⾏暴发报告与控制，环境保护职业暴露防护，医护⼈员针刺预防及处置流程，各制度基本齐全。为顺利开展医院感染管理的⼯作提供了坚固的保障。

⼆、有完善组织，领导分⼯明确。

健全感染管理组织，组长由院长担任，配备副组长2⼈，各重点科室主任组成院感⽹络组织⼈员，职责分⼯明确。

三、加强院感管理专业知识培训，掌握院感相关知识。

本院到⽬前为⽌院感管理组织⼈员中，3⼈具有省卫⽣厅发放的院感专业培训证书，相关⼈员积极参加市院感培训，今年有2⼈2次参加。对全院性及重点科室⼈员相关培训5次，培训内容为制订年度⼯作计划完善相关组织，制订学习管理制度职责，⼀级医疗机构感染管理要求，废物管理处置程序。利⽤每⽉业务学习时穿插培训院感相关知识，培训内容有院感相关法律法规知识，专业洗⼿法，合理应⽤抗⽣素及专业安全防护。使医务⼈员消毒操作进⼀步规范化。特别是对新职⼯院感培训，并组织考试。院部院感管理⼩组经常性对院感⼯作进⾏指导检查，把院感⼯作列⼊业务考核重要⼯作来抓。

四、定期院感质量考核。

本院每个季度对重点科室进⾏质控检查，对（⼝腔科、妇科、⼿术室、换药室、治疗室、化验室），检查中对照标准逐条检查，发现问题当场提出整改意见，限时整改，定时督查。对整改不⼒的相关科室负责⼈介勉谈话，确保院感⼯作顺利进⾏，落实到位。积极配合市疾控中⼼定期对我院进⾏消毒质量监测检查，包括细菌培养，查找问题，督促整改。

五、严格执⾏消毒技术规范。

每⽉定期进⾏各类医院感染监测，如空⽓监测，紫外线消毒登记，检查物品消毒监测等，医务⼈员必须执⾏⽆菌技术操作规范，对物品回收消毒洗涤，敷料制作组装灭菌存储发送全过程严密监管，所有物品冲洗包装消毒均有供应室负责。灭菌物品有明显灭菌标志和监测标志⽇期等，专室专柜存放，有效期内使⽤，⼿术及医疗废物放置明显标识的塑料袋、包装盒存放处置转运按医疗废物管理办法执⾏。

六、下阶段⼯作内容

继续按照⼀级医院感染管理基本要求执⾏，对本年度查找存在问题加以整改，落实相关制度，加强医务⼈员院感培训，按照标准要求定期督查。对⼀次性医疗物品购进、存储、使⽤要符合相关法律法规要求，医院建设布局更加合理，洁、污区区分明确，物品摆放有序，洁污分开，对消毒剂和消毒器械符合要求，医疗废物管理符合相关要求，为杜绝医院感染，确保医疗安全。

卫生院院感自查问题整改报告3

为进⼀步规范我院的⼯作⼈员的执业⾏为及医疗服务，确保⼴⼤⼈民群众的就医安全、⽤药安全，按照市局印发的《全省基层医疗机构“规范服务⾏动”⼯作⽅案》和县局有关⽂件精神的要求，我院开展了规范服务⾏动并制订了实施⽅案，为贯彻落实这⼀活动，加强医院管理、提⾼医护质量、确保就医安全、改善医疗服务，我院决定，在全院开展规范服务⾏动⾃查活动，现报告如下：

⼀、规章制度