我院完善⼀系列规章制度，建全了包括各临床科室交接班、医疗⽂书规范书写、差错事故登记、消毒隔离等各项医疗护理⼯作制度，防范医疗纠纷、杜绝医疗责任事故的发⽣。在治疗过程中，严格执⾏⾸诊负责制和医师查房制。严格按规范要求，客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护⽂书和门诊⽇志。

⼆、基本医疗药品⽬录

对于就诊或住院病⼈的检查、治疗，严格按照《药品⽬录》规定执⾏。在诊断明确、治疗充分的前提下，尽⼒应⽤⼩型（规定之内）的.检查，尽⼒应⽤甲类药物。药库药品备货达到⽬录规定的90%以上。

三、传染病报告

按规范要求建⽴传染病分检、诊断、报告和登记制度，放射科按传染病登记本和报告流程及疫情报告卡要求进⾏登记。做到⽆迟报、漏报、瞒报的情况

四、消毒器械和⼀次性医疗器械的管理

我院严格按规范要求使⽤和管理消毒器械及⼀次性医疗器械，做到专⼈登记、专⼈管理。

五、医疗废物管理

我院严格按规范要求做到垃圾分类，垃圾房设置警⽰标识和防渗漏、防⿏、防蚊蝇防盗等安全措施；对医疗废物统⼀回收并进⾏⽆害化处理，做到专⼈登记、专⼈管理。

六、村卫⽣室的监管

将村卫⽣室规范化建设、规范化管理及公共卫⽣服务⼀体化管理三项⼯作中的内在共同点有效结合，齐抓共管，科学合理安排部署，⼤幅度提⾼了⼯作效率。

存在问题：

1、⽬前未取得《放射诊疗许可证》，放射⼈员未取得《放射⼈员⼯作证》。

2、未取得⿇醉和精神的资质，也没有配备专业⼈员。

3、有些村卫⽣室未取得《医疗机构执业许可证》，正在积极考取中。

总的来说，通过⾃查，我院发现问题，认真完善、全⾯促进和提升医疗服务⼯作，严防医疗差错事故和纠纷发⽣，为⼈民群众提供安全、放⼼的医疗环境，树⽴医疗⾏业新风⽓。

卫生院院感自查问题整改报告4

根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内容，我院组织⼈员对上述各项⼯作进⾏了认真的⾃查，现总结报告如下：

⼀、加强组织领导，进⼀步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。

我院成⽴了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控⼈员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控⼯作，并及时对科室相关⼯作予以正确指导，认真抓好感控⽇常⼯作。定期或不定期组织对各科室的感控⼯作进⾏督促检查，强调各科室感控⼩组的职责，加强对感控⼩组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控⼯作重要性的认识逐步增强。

⼆、根据医院感染管理要求，做好感染监控⼯作。

加强对消毒隔离制度及⽆菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和⽆菌技术规程。紫外线灯消毒登记具体到每⼀⽀灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周95%酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。

三、结合抗菌药物专项治理⼯作及“三好⼀满意”活动，加强科室间的合作及抗菌药物的使⽤管理，按照《抗菌药物临床应⽤专项整治活动⼯作⽅案》对医务⼈员进⾏全员培训，由黄居斌副院长每⽉调取门诊处⽅、住院病历详细了解院内抗菌药物应⽤情况，对不合理的⽤药、不合理的处⽅予以警⽰、处罚。

四、加强对消毒药械、⼀次性⽆菌物品的管理。库房严格检查购⼊产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关⼝，购进后对相关物品按照要求进⾏贮存管理。严格防⽌将不合格的消毒产品、⼀次性⽆菌物品使⽤到病⼈⾝上，保证医疗安全。

五、加强医院感染管理知识培训，提⾼医务⼈员院感意识，从⽽使临床医务⼈员⾃发参与到院感管理⼯作中。对临床医⽣、护⼠进⾏不同层次、不同内容的培训，使每个⼈了解⾃⼰必须掌握的重点内容。

六、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类⼈员职责，加强医疗废物的管理并定期进⾏督促检查。要求各科室严格按照医疗废物分类⽬录进⾏收集、归类，严禁医疗垃圾与⽣活垃圾混放。医疗废物专⼈回收交接、运送⾄暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。

七、加强医务⼈员职业暴露的管理，保障员⼯安全。强化医务⼈员职业暴露知识的培训，规范锐

器的处置流程，要求每⼈掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发⽣职业暴露的⼈员按暴露源的种类进⾏追踪监测及指导，保证医务⼈员的安全。

⼋、存在的问题

部门医务⼈员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所⽋缺，⼿卫⽣执⾏⼒度需进⼀步提升，部分医务⼈员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施⽅⾯有些细节仍需加强；还未能开展细菌的培养与监测以及院感病例或疑似病例的监管；未设有医疗废物焚烧炉,重点部门的布局与流程有待进⼀步规范。医院污⽔处理系统的管理还需加强等。

九、整改措施

1、按计划对医务⼈员进⾏院感知识的培训,熟悉掌握职业暴露后的处理流程。

2、派⼈到上级医院进修,争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来。

3、申请设置医疗废物焚烧炉。

4、加强医院污⽔处理系统的管理。

卫生院院感自查问题整改报告5

20XX年9月29日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）： 

1、科室设置：院感科未独立设置，无专职人员进行医院感染管理； 

2、 医护人员培训：院感培训不全面，专职人员及医护人员院感培训欠缺； 

3、院感制度:医院感染管理制度的制定不切合实际，无实际管理效果；