4、防护措施制定不全面，缺乏相关演练，微生物检测标本送检意识差； 

5、未设置传染病预检分诊点； 

6、医院无独立设置的营养科。 

现场检查中： 

1、手卫生设施配备不全面，无干手用品，无干手设施。 

2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。 

3、临床科室院感小组院感监控人员职责不清，工作落实不到位。 

整改措施： 

1、按照二级医院评审标准，独立设置医院感染管理科，配备专职人员进行医院感染管理工作。 

2、加强医护人员院感知识培训，专职人员每年参加省、市

级院感继续教育培训班，了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。 

3、落实医院感染管理核心制度，结合医院实际情况修定医院感染管理制度，并作好工作计划，落实制度，作好检查反馈持续改进，全面搞好医院感染管理工作。 

4、结合糖尿病专科医院特色，制定皮肤软组织感染防控措施等，并组织好演练。与安阳市第六人民医院检验科签订微生物监测协议，作好医院环境、物表，手卫生等监测，提高临床感染病例微生物送检率。 

5、在门诊大厅设置传染病预检分诊处，配备专职人员作好预检分诊、登记工作。 

6、引进人才，设置营养科，作好糖尿病饮食管理工作。 

7、完善手卫生设施，增加干手设备，加强培训提高医务人员手卫生依从性、正确率。

卫生院院感自查问题整改报告6

20XX年XX月，由省级卫生监督部门成立的检查组对我院的医院感染管理进行评审验收中，发现诸多问题并提出监督整改意见，我院接到书面整改通知后，院领导高度重视，成立工作小组，根据《20XX年河南省省直医疗卫生机构依法执业监督检查整改意见书》中对我院提出的问题进行督促整改，现将医院整改情况报告如下： 

一、主要问题： 

1、拔牙钳等部分器械裸露灭菌后存放，打开使用有效期超过4小时，灭菌诊疗器械包装外未标注有效期。 

2、医疗废物未实施有效封口，运输工具未消毒和清洁，管理制度不健全，暂存设施不符合要求。 

3、妇科使用的一次性使用标本采集刷，口腔科使用的压力蒸汽灭菌器不能提供相关索证资料。 

二、整改措施： 

1、告知口腔科进行改正，应严格执行无菌操作技术，打开使用的有效期不得超过4小时，灭菌物品表面应标注有效期。 

2、根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，医疗垃圾实施有效封口，医疗废物暂存间已挂牌，完善管理制度，就我院情况积极做好医疗废物的收集、运输和暂存。 

3、一次性使用标本采集刷及压力蒸汽灭菌器的相关证件已提供。