各区、县（市）医保、公安、卫健部门应按照本工作方案，制定本地工作计划，明确工作职责，建立工作台账，确保责任到人。

各区、县（市）专项整治行动工作专班及时召开专题会议，部署落实各项工作任务。

（二）调查处理阶段（2022年4月至12月）

各区、县（市）医保、公安、卫健部门应根据本工作方案明确的工作任务，结合本地工作计划，认真开展监督检查，有序推进专项巡查，定期向市专班报告专项整治工作进度。

（三）分析上报阶段（2022年全年）

各区、县（市）要及时梳理专项整治行动进展情况，每月上报数据信息，2022年6月汇报阶段性成效和不足，2022年12月全面总结专项整治行动工作情况。

五、工作要求

（一）提高政治站位。

各级各部门要将专项整治作为本部门年度重点工作，切实提高政治站位，统一思想认识，以坚决的态度、扎实的部署、有力的行动，持续完善常态化监管工作机制，筑牢医保基金安全红线，促进医疗保障制度健康和持续发展。

（二）强化线索分析。

各级各部门要充分运用大数据分析手段，深挖涉嫌诈骗医保基金违法犯罪行为线索，精准打击欺诈骗保违法违规行为。

（三）深化部门联动。

完善跨部门联动工作机制，建立健全欺诈骗保案件信息共享、联合查处、共同会商、成果共用机制，实现“一案共查”“一案多处”。

各级各部门在检查中发现重大欺诈骗保问题线索的，要及时向市专班报告。

2023打击欺诈骗保专项行动工作总结3

坚决打击我县医疗保障领域欺诈骗保行为，保持打击欺诈骗保高压态势，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，根据国家医保局、公安部、卫生健康委《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（医保发〔20xx〕20号）和省医保局、省公安厅、省卫生健康委《江西省20xx年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》（赣医保发〔20xx〕7号）及市医保局、市公安厅、市卫生健康委《关于印发<赣州市20xx年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案>的通知》（赣市医保字〔20xx〕18号）精神，决定全县医保、公安、卫生健康部门联合开展打击欺诈骗保专项整治行动。

为确保专项整治顺利实施，特制定本方案。

一、总体要求

认真落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，按照全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重的整治思路,聚焦易发多发欺诈骗保行为，加强政策引导和部门联动，打响联合专项整治阻击战，在全县范围形成打击欺诈骗保的压倒性态势,确保医保基金安全高效、合理规范使用。

二、目标任务

重点聚焦“假病人、假病情、假票据”（以下简称“三假”，详见附件1）等欺诈骗保行动，开展打击欺诈骗保专项整治行动。

紧扣“清零行动”工作要点，覆盖全县所有定点医药机构，综合运用政策调整、定点准入、协议管理、经办稽查、行政处罚、信用监管、部门协同等多种监管手段，持续强化欺诈骗保行为打击力度，巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，努力维护全县医疗保障基金安全，守护好人民群众的“救命钱”。

三、工作重点

（一）查处一批大案要案。

推进医保、公安、卫生健康等部门信息共享，加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。

按照《江西省涉嫌医疗保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法（试行）》要求，加强行刑衔接，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为,查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。

（二）曝光一批典型案件。

定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件，持续开展“以案释法”，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。

（三）树立一批先进典型。

组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。

加快推进基金监管信用体系建设，充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推动定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。

四、工作职责

信丰医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位，建立医疗保障基金监管和信用体系建设联席会议制度，确保确保部门联动，联席会议办公室（赣州市医疗保障局信丰分局）具体对专项治理工作进展进行统计协调。

（一）市医疗保障局信丰分局：负责拟定专项治理行动方案并牵头组织实施，全程跟踪并汇总全县专项治理行动情况，督促两定医药机构提供相关数据。

对专项治理行动中发现的违规使用医保基金行为进行确认和处罚，涉嫌违法犯罪的及时移交公安部门查处，牵头负责其他日常工作。

（二）信丰公安局：负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。

（三）信丰卫生健康委：负责对医疗机构及其医务人员的诊疗行为和内部管理的监督检查，对不合理诊疗、虚假诊疗、不规范义诊等违规行为进行查处。

五、时间安排

按照省、市统一部署，此次专项整治行动时限为20xx年5月至20xx年12月底。

我县专项整治分为以下三个阶段：