对查实的违法违规案件，根据医疗保障管理有关规定进行处理；对违反医保服务协议的，严格按协议条款规定追究违约责任；对违法医药机构依法给予行政或法律处罚；对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止1—5年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫健部门。

对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，要勒令退回骗取基金，暂停医保直接结算处理。

涉嫌违反法律或行政法规的，给予行政处罚或移送司法机关处理。

对不作为、慢作为、乱作为等违纪问题，有责必究，严肃问责。

集中整治过程中，同时开展以下专项检查活动：一是以查处降低入院标准，小病大养为主的专项检查活动；二是以规范慢性病为主的专项检查活动；三是以查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买非医保用品为主的专项检查活动；四是以规范医疗机构医保账务管理为主的专项检查活动。

查实医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议：

通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；

为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

在协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；

其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。

查实零售药店发生以下违约行为的，一律解除服务协议：

伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；

为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；

将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；

协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。

巩固提高阶段（20xx年8月）

认真总结专项行动中好的经验及做法，深入查找风险管理漏洞，健全完善相关制度，建立医保诚信体系，逐步建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，推动行业规范和行业自律建设，加强源头监管和治理。

积极配合省市抽查复查，查漏补缺，巩固专项行动治理效果。

进一步加强和规范医保协议管理，完善和细化协议内容，明确违约行为及对应处理措施，增强协议管理的针对性和有效性，建立长效约束机制。

大力开展基金监管法律法规、执法规程、费用稽核等业务知识培训，提高行政监管能力和执法水平，提升经办机构内审稽核能力，实现基金监管岗位人员培训全覆盖。

建立健全医保智能审核监控系统，推广互联网＋视频监控，促进智能监控提质增效，实现对医疗服务行为的事先提示、事中监控预警和事后责任追溯。

四、保障措施

（一）加强组织领导。

成立“中阳县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组”，组长由政府分管副县长高元胜担任，医保、卫健、公安、市场等相关部门负责人任小组成员，同时要确定具体联系人。

各成员单位要结合各自工作职责，服从调度，密切配合，形成合力。

卫健局要结合医疗乱象整治行动，进一步规范医疗机构服务行为，督促医疗机构配合专项行动。

对存在问题的医疗机构勒令整改，性质严重的依法吊销营业执照，对涉嫌违法违规的医务人员依法取消行医资格。

公安局要依法受理有关部门移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。

市场局要全面彻查药品耗材供销存情况，为专项行动提供有力的技术支撑。

各成员单位要抽调精干力量，协同一致，共同搞好专项治理工作。

领导小组下设办公室，办公室设在县医保局，负责协调开展专项行动。

（二）坚持依法依规。

打击欺诈骗保专项行动要坚持以法律法规为准绳，公平公正、依法依规推进，要统一检查标准、统一检查范围，对被检查对象一视同仁。

各相关部门要严格遵守廉政规定，杜绝收受被检查对象的财物和宴请等违纪违法行为。

要坚决杜绝滥用权力，不准向被检查对象提出任何与检查工作无关的要求。

（三）做好宣传报道。