5、医疗事故处理条例

6、抗菌药物临床应用管理办法、药品管理法医疗机构病历管理规定、母婴保健法等

四、医疗文书的书写意义

是医疗过程的全面记录.2.是医生对病人的诊断依据.3.体现出医院的医疗质量、管理水平反映出医务人员的业务水平.4.是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料.5.出现医疗纠纷时病历成为执行法律的依据.二基本要求客观、真实、准确、及时、完整1.用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写字体工整、清晰、书写整洁不能涂抹擦拭也不能剪贴.用双横线加盖名章。2.病人叙述的疾病名称须加双引号.3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语不要使用民家语言4.病历完成的时限:大病历在入院后24小时内完成.首次病程在8小时内。5.重症患者纪录时间具体到几时几分.6.一张纸多处修改须重抄.7.现病史记录完成后要及时完成病史确认签名。8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室9.然后按主述、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检、病历小结或专科检查、辅助检查等逐项书写下行空四格书写“初步诊断”按主次列出疾病名称在右下方签全名无医师资格者需由上级医师签名。3日内由上级医师书写“确定诊断”。门诊病历质量要求①一般项目门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、五门诊病历质量要求

一般项目门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者应写明医院、科室和就诊日期。

初诊病历(1)主诉主要症状+部位+时间(2)病史现病史重点突出包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史(3)体检有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征(4)其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录(5)诊断有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议(6)处理应正确及时。复诊病历(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应不可用“病情同前”字样描述(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现(3)补充的实验室检查和特殊检查(4)不能确诊应请上级医师会诊并写明会诊意见、日期并签名。④医师签名应签全名字迹清楚。处方质量要求①一般项目填写齐全包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期等。②正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间规范中文书写实行两行全量书写法。③无配伍禁忌无超量给药特殊用药有说明。④抗菌药物临床应用及开具权限符合分级管理制度的要求。⑤需进行皮试的处方应有注明。⑥贵重药品使用应有指征或用法、用量合。⑦字迹清楚易辨认修改处有医生签章。⑧开具处方后的空白处划斜线。⑨医生签全名。

十三项医疗核心制度

1首诊负责制

2、三级医师查房制度

3、分级护理制度

4、疑难、危重病例会诊讨论制度

5、死亡病例讨论制度

6、危重病人抢救制度

7、会诊制度

8、手术分级管理制度

9、术前讨论制度

10、查对制度

11、病历书写规范与管理制度

12、医师交接班制度

13、手术安全核查制度

五、防范医疗差错事故的措施

1、加强医德医风学习增强医务人员工作的责任心。

2、落实岗位的首诊责任制。

3、加强技术训练提高医务人员的诊断治疗水平。

4、增强医务人员的法律意识保护自身的合法权益,自觉规避和防范医疗风险。

5、积极参入科室内急救物品的检查保证急救任务顺利完成。

6、落实各项规章制度和各种医疗常规

7、尊重和保护患者对自己疾病和治疗的知情同意权。

8、及时完成各种医疗文书的书写。

9、加强医生的严谨工作作风培养自我规避风险的能力。

新进医生岗前培训内容3

年是我院“临床医疗技术规范年”。为更好的抓好基础医疗质量，规范医疗操作程序，医务科将以“三基三严”、“临床专业技术”及“医疗突发事件应急能力”培训为中心内容，认真抓好医务人员培训工作，尤其是加强住院医师培训。具体培训计划如下：

一、“三基三严”培训学习

(一)、加强对医疗人员“三基”的培训。

医务科具体负责全院的培训工作，经常利用晨会交班时间及采取集中学习的方式对全院人员进行三基培训，培训覆盖率达到100%。

(二)、培训及考核内容：

(1)基础理论：包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。

(2)基本知识：包括为疾病诊断、治疗直接提供科学依据的临床医疗知识。如：医疗护理诊疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检查的标本采取方法及临床意义。各种药物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及适应症等。

(3)基本技能：包括医疗人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能(如各种穿刺技术、心肺复苏技术;手术的基本操作方法：包括洗手、穿脱手术衣、手术器械的正确使用、打结、基本缝合方法等)和能根据掌握的理论知识和实践经验结合病人的病情，拟定出诊断、治疗、计划思维判断能力(如病历、医嘱、处方的书写能力、体格检查能力、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、阅读辅助检查报告能力等)。

(4)医疗卫生相关法律法规：《执业医师法》、《输血法》、《传染病防治法》、《医疗事故防范及处理条例》、《病历管理规定》等。