2.高血压和糖尿病患者的随访管理

截至目前，全县共管理了高血压患者和糖尿病患者。按照要求，高血压健康管理率应达到%以上，糖尿病健康管理率应为%。然而，全县的高血压健康管理率为%，糖尿病健康管理率为%。主要原因是城市社区的检出率较低，影响了全县的指标完成情况。

3.高血压和糖尿病规范管理情况

除了少数医疗机构外，大部分医疗机构的高血压规范管理率超过了%。糖尿病的规范管理率也大部分达到了要求。未达标的主要原因是年检表填写不规范，存在空项和错项，电子档案与纸质档案不一致，以及血压和血糖控制不满意时未及时建议转诊和增加随访次数。

4.高血压和糖尿病血压和血糖控制情况

控制率要求高血压和糖尿病控制率均达到%以上。除少数医疗机构外，大部分医疗机构的控制率达到了要求。然而，还有一些医疗机构未达标。另外，各医疗机构和社区建立了高血压和糖尿病患者花名册和辖区居民台账，但多数台账数据与实际档案数不一致。

5.老年人管理

按照要求，老年人管理率应达到%以上。但除一个卫生院外，其他医疗机构均未达标。主要原因是年检率较低，年检表填写不规范，存在空项、漏项和错项，健康现状评价错误，纸质年检表与电子信息不一致，以及所管辖的地区老年人底数不清。

6.档案管理

社区和卫生院的档案能够统一归管理，分类存放，标签清晰，档案放置整齐。

7.慢病防治知识培训

医疗机构对所管辖村卫生室人员进行了业务培训，资料齐全。

8.慢性病督导和考核

县医院对所管辖的社区开展了督导和考核工作，中医院虽然开展了督导考核，但工作流于形式，督导记录书写简单，考核工具表不完善。保健院对所管理的两个社区开展了督导考核，资料完整。

9.慢性病报表

个别医疗机构和社区由于报表人员责任心不强，每月都存在报表不及时、出现逻辑错误等情况。

二、积极开展慢病工作督导和考核

为了督促和指导基层医疗卫生单位规范开展慢病工作，我们每个季度对全县各乡镇、社区的慢病工作进行督导检查，每半年进行一次考核。各乡镇对辖区村卫生室每季度进行一次督导和考核。

三、宣传和培训

全年共举办了多期慢性病培训班，县乡级共参加人员__人次。举办了多次慢性病宣传日宣传活动，发放宣传资料__份，咨询人数__人次。

四、存在问题

1.慢病防治队伍力量薄弱，村级慢病管理人员素质较差，人员年龄偏大，接受能力较低。

2.各乡镇、社区普遍存在人员更换频繁，工作不能很好衔接，造成工作滞后。

3.各医疗机构未扎实开展重点人群年检工作，许多项目不检测，纸质档案造假，导致档案不真实。

五、建议

1.各单位应尽快开展入户摸底工作，提高建档覆盖率，加快电子档案的录入工作。

2.县级、乡级卫生院应切实做好对村级工作的督导考核，确保考核工作落到实处。

3.提高病人干预的规范化管理水平，扎实开展重点人群的随访工作。

4.扎实开展重点人群的年检工作，提高管理率和真实性。

5.加强对辖区慢病管理人员的培训，尤其要加强村医的培训工作，规范填写年检表和随访表。

6.及时上报慢性病报表，并确保报表准确性和完整性。