我们将对检出的高血压和糖尿病患者进行登记和建档，并对其进行规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对于检出的高血压患者，我们将收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据规范要求进行临床评估，并进行分级管理和随访。我们会为每位高血压患者填写一份管理卡，采用药物和非药物治疗方案。当患者出现需要转诊的情况时，我们将及时将其转至上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗和随访。同时，我们也将帮助患者制定自我管理计划，提供自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对于检出的糖尿病患者，我们将根据患者的临床情况和综合治疗方案，进行随访和管理，并填写管理卡。我们会为糖尿病患者提供药物和非药物治疗。当患者出现需要转诊的情况时，我们会及时将其转至上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗和随访。同时，我们也会帮助糖尿病患者制定自我管理计划，提供自我管理的支持。

慢病防治2023年工作总结参考范文6

一、帮助学生远离肥胖问题

- 加强健康教育，提高对肥胖危害的认识。通过家长会等机会，向学生家长宣传合理营养的重要性，提高对肥胖危害的了解。

- 加强体育锻炼，增强学生体质。认真上好体育课，对运动负荷进行评估，指导学生科学锻炼。通过广播操和体育活动课，培养学生对体育锻炼的兴趣，养成良好的锻炼习惯。

- 定期监测学生体质，了解肥胖情况。进行体质监测，并分析监测数据，了解整体肥胖发生情况，重点关注超重或肥胖学生。

- 加强家校沟通，引导家长配合工作。及时与家长联系，向他们进行健康教育，指导他们为学生提供均衡的膳食，鼓励适量运动。家长与学校共同关注学生体重。

- 针对肥胖学生，开展专业化训练活动，帮助他们减肥，增强体质。

二、保护学生的口腔健康

- 提高对儿童龋齿防治工作的认识。龋齿是仅次于癌症和心血管疾病的第三大非传染性疾病，6-14岁是龋病高发期。为此，我们要有计划地进行口腔疾病综合防治工作，加强学生口腔健康教育，培养良好的口腔卫生习惯，进行口腔健康检查，并推广科学有效的预防措施，以改善学生的口腔健康状况。

- 提供正确的龋病防治措施。一是在小学开展集体刷牙培训，让学生掌握正确的刷牙方法，选择适当的牙膏和牙刷，提高正确刷牙的比例。二是定期进行龋齿检查和治疗，以及有条件的情况下，开展滴涂氟保护漆防龋工作。

- 广泛宣传龋病防治知识。大力普及牙病防治知识，让教师、学生和家庭真正了解龋齿对学生身心健康的危害以及开展龋病防治工作的重要性，积极参与防治工作。

慢病防治2023年工作总结参考范文7

随着全球化、城市化和老龄化的发展，慢性病所导致的疾病负担逐年增加，已经超过了传染病。心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病等慢性病已经成为我国居民面临的主要公共卫生问题。为了有效加强和做好我们市的慢病防控工作，根据国家基本公共卫生服务规范和全国慢病预防控制工作规范的要求，我们特别制定了今年的慢病防治工作计划。

首先，要落实基本公共卫生服务规范。建立慢病基础信息管理系统，每月各区县要认真填写慢病项目月报，审核上报的报表，并于每月2日前将上一月慢病工作情况上报市疾控中心。规范慢病筛查工作，督导社区卫生服务中心、乡镇卫生院利用居民健康档案和健康体检等方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率。主动开展干预服务工作，加强慢病高危人群的健康管理，监测危险因素水平，进行干预指导，必要时进行药物预防。加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，提高规范管理率和控制率。开展健康教育和健康促进行动，普及慢性病防治知识，提高人群健康意识。完成卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。完成社区诊断工作，上报市疾控中心。

其次，要积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区。根据相关指导方案，在一个区开展慢病防控示范区创建工作，其他区县也要做好创建前准备工作。市疾控中心将定期督导检查示范创建工作。

第三，全面启动全民健康生活方式行动。根据市的要求，各区县要积极开展示范单位、示范社区和示范食堂/餐厅的创建工作，逐步推动全民健康生活方式行动。同时做好信息收集上报工作。

第四，要强化慢病防治人员的业务培训。建立定期指导和培训制度，每年对基层医疗卫生机构和慢病防治人员进行技术指导和培训。各级慢病防治人员每年接受省市培训不少于2次。

最后，要组织开展工作督导评估。定期对乡镇、社区医疗卫生机构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县进行一次督导，并及时反馈意见给被督导单位。

通过以上措施的落实，我们将能够更好地加强和推进慢病防控工作，提高居民的健康水平，减轻慢性病所带来的负担。

慢病防治2023年工作总结参考范文8

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。(二)具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

慢性病健康管理方案篇二

为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：