4.加强了病案质量的管理。组成了医院病案质量控制委员会，并建立了质控中心和科室质控员的三级质控网络。共检查了547份运行病历，其中未修正病历共有20份；归档病历共有795份，其中不合格病历共有26份，乙级以上病历的合格率为97%；门诊病历共有1066份，不合格病历共有73份，合格率为93%。

5.继续加强抗菌药物管理。根据《20_年常熟市第五人民应用抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》，修订了抗菌药物管理工作组，并在医务科设立了抗菌药物办公室。执行了抗菌药物检查月度通报。截止到12月底，Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率为19.12%、门诊抗菌药物使用率为15.62%、住院抗菌药物使用率为48.55%、住院抗菌药物使用强度(DDD)为58.63，住院抗菌药物微生物检验样本送检率为25.98%。

6.加强了临床输血管理。输血管理委员会定期检查输血质量，严格执行相关血液安全制度，并做好输血不良反应的登记调查工作。成分输血率达到了98.9%。

7.积极推进常熟市病案质量控制中心工作。组织全市民营医院运行病历和门诊病历的调研，对一级医疗机构的运行病历和门诊病历进行了调研，并对调研内容进行了汇总分析，结果上报卫生局医政科。四季度组织质控中心成员前往南京鼓楼医院进行学习。组织承办了“苏州市病历书写持续改进培训班”。

8.提高医疗投诉和纠纷处理的效率。今年，医院共发生了19起医疗投诉和纠纷事件，其中已结案的有10起。经过医院医疗投诉领导小组安全管理委员会的分析评议，发现问题主要分为医疗技术原因、医患沟通原因和其他原因三类。

四、强化优质护理，提升护理质量

1.实施科学护理管理。医院建立了扁平化的护理管理组织体系，并明确和落实了护理管理职责。注重培养护士长的现场管理能力，并加强对重点病人的管理。护士长参与技术操作的带教和考核，以提高和巩固自身的业务技术能力。组织全院护士长沙龙，交流分享管理经验。重新修订了护士分层级培训计划，以岗位需求为导向，加强了新入职护士、在职护士、护理管理人员和专科护理人员的岗位培训。探索绩效考核和分配制度，建立科室目标管理，结合科室护理工作数量和质量，合理调配人员，并与奖金挂钩，调动护士的积极性。

2.改善临床护理服务。全院病房实施了责任制整体护理，并进一步完善了护理模式和工作流程。开展了床旁护理和强化“日患者沟通制”。与陪护公司签订了合同，加强了陪护的管理，以保障患者的医疗安全。手术室和门（急）诊也继续深化优质护理服务，不断改进护理服务，进一步规范了术前访视流程、门（急）诊接诊流程以及门诊输液流程，加强了护患沟通，体现了人文关怀。积极开展延伸护理服务，将医院内护理服务延伸至社区和家庭，为患者提供用药指导、健康教育、慢病管理等服务。配合院部开展了第三方满意度调查，使住院病人满意率达到95%，出院病人满意率达到95%，健康教育覆盖率达到100%，患者对健教知晓率达到90%，服务质量不断提高。

3.持续改进护理质量。建立了健全的护理质量控制组织，及时修订了护理质量控制标准，并实施了目标管理。改革了质控模式，每个季度进行全面质控，每个月重点解决问题，进行专项督查。

在全院护理单元推广了品管圈，新组建了8个品管圈，不断改进护理质量，提升护理服务水平。定期监测护理质量相关指标，非惩罚性地上报护理不良事件，并严格执行护理核心制度。加强了护理部和科室的二级培训，完善了医院护理文书的书写和质量控制。

五、严格医院感染管理，防范医院感染风险

1.加强感染监测工作。持续采用综合目标监测院感病例的方式，全年共监测了11983例，发生医院感染的病例共有145例，医院感染率为1.21%。其中，发生无菌手术切口感染的病例共有6例，无菌切口感染率为0.56%。根据要求，今年在一病区、六病区和五病区分别开展了血管相关血流感染和导尿管相关尿路感染的监测工作。一病区和六病区共监测了1319例中心静脉置管患者，发生导管相关血流感染的病例共有3例，感染率为0.23%。五病区（妇科）共监测了63例留置导尿管患者，未发生导尿管相关尿路感染。感染率为0%。

2.加强环境卫生学和消毒灭菌效果监测工作。开展了环境卫生学、消毒灭菌效果以及手卫生的监测工作。根据相关规范要求，对各临床科室进行了空气和物表监测。全年共进行了753份微生物监测，其中合格的有750份，合格率为99.61%。定期抽检消毒供应中心的消毒物品高压消毒灭菌效果，全年共抽检了24份高压灭菌物品样本，合格率为100%。

3.进行了现患率调查工作。11月份，对全院进行了一次医院感染现患率调查。调查日全院住院病人为193人，实际调查187人，实查率为96.9%。其中，发生医院感染的病例共有3人，感染率为1.56%。

4.加强了多重耐药菌感染的监测工作。加强了对多重耐药菌感染病例的消毒隔离督查。对全院46例多重耐药菌感染病例进行了实时监控，并提醒和督促临床医务人员做好多重耐药菌感染病例的消毒隔离工作，如床位挂隔离标识，病历首页夹接触隔离标识，加强手卫生等，努力避免多重耐药菌引发的交叉感染。

六、推进信息化建设，改善就医环境

1.完成了全院住院医生站和电子病历（EMR）的升级工作。组织全院医生进行了新住院医生站和EMR系统的培训，并于二月份进行了全院上线实施。在使用过程中，根据医生的反馈意见对软件进行了改善。同时，解决了系统中涉及到的多部门使用的问题，加强了各部门之间的协调工作。配合质控中心，进一步完善了EMR中的质控功能。

2.升级了门诊服务信息化。上半年开始实行专家门诊分时段预约挂号。7月份安装了自助取单机，简化了患者取报告单的流程。改版升级了原有的自助挂号程序，提高了自助挂号的使用率。

3.完成了各类系统接口的工作。6月底完成了社保卡读卡器在结算窗口的安装工作，以及社保卡医保应用程序的开发和调试工作，实现了社保卡在本院HIS系统中的就诊结算。完成了慢病和传染病上报接口的调试升级工作，使医生站能够实时将传染病和慢病等报卡信息上报到区卫平台。根据上级要求，完成了下属15个社区服务站SAAS医疗信息系统的升级工作，使得城镇职工医保的服务站于20_年7月1日开始进行医保收费结算并入SAAS系统。

4.对影像科登记窗口和医院废物存放间进行了改建工作。全年共完成了常熟卫生局采购计划的8项工程，总计245.30万元；完成了江苏省政府采购的2项工程，最终成交价为223.5万元；全年共进行了10项招标采购工作，总计468.8万元。

七、加强人才培养，促进医院全面发展

1.开展科研新技术工作。今年，陈清华的《中药自拟方治疗放射性肺炎疗效观察》和孙茂红一病区的《壳聚糖创面修复膜凝胶对治疗II度压疮患者疗效的临床观察》都已完成结题。申报立项方面，医院参加了卫生局科研项目开题会，并成功申报了一项卫生局资助性重点项目以及四项指导性项目，其中刘静的课题《膦甲酸钠对持续高危型HPV感染宫颈局部微环境免疫炎症因子的影响》被评选为20_年度苏州市“科教兴卫”青年科技项目。

2.加强人才培养工作。全年共有3人被推荐到南京进行进修。今年有4名医生通过20_年江苏省住院/全科医师规范化培训第一阶段的结业资格审核。其中，1名医生通过了江苏省住院医师规范化培训第二阶段的结业资格审核，3名见习医师前往苏州参加了全科/专科规范化培训。医院共有3人参加了在职博士生学习，24人参加了在职研究生学习并已结业。截至今年12月份，共有23人获得了高一级学历。

3.加强临床教学工作。医院为盐城卫校、无锡卫校和南通大学教学医院，目前共有19名护理实习生和16名医药技、卫生信息管理专业实习生在院实习。今年暑期，科教科接待了南京医科大学、徐州医学院等大专院校的社会实践人员，通过此项措施，增加了临床医师带教机会，并提升了医院的社会影响力。

4.论文管理工作。医院公开发表了29篇论文，其中包括1篇SCI论文，1篇中文核心期刊论文，5篇统计源期刊论文和22篇省级期刊论文。

5.继续教育和学术讲座。全年承办了苏州市和常熟市的各类继续教育项目，举办了5次院内学术讲座。还举办了教学查房比赛、青年医生病例演讲比赛和读书报告会等活动。

6.外出参加学术活动。截至12月份，共有94人次外出参加各类学术活动，对提高业务能力和开拓视野起到了积极的推动作用。

八、圆满完成公共卫生工作

1.重点加强了传染病防治工作，不断加强了预防保健工作。全年共报告了295例传染病病例，网络直报率达到了100%。进行了肠道门诊工作，共送样检查了71例。加强了结核病防治工作，今年发现了18例结核病菌阳病人，转诊了32例。积极做好死因调查和食源性疾病监测工作。

2.加强了儿童保健管理工作。对学龄前儿童健康管理进行了全面的体检和氟化牙治疗工作。对7个托幼机构的4-6岁儿童进行了集中健康体检，体检率达到了99.53%。对7个托幼机构的1887人次进行了氟化牙治疗，对218人进行了负离子导入治疗。

3.加强了妇女保健工作。全年访视了4150位产妇，加强了对新生儿访视的考核，并做好了叶酸发放工作。积极开展了妇女病普查和两癌筛查工作。本次妇女病普查共有4092人次参加，“两癌筛查”共有8165人次参加。

4.开展了健康教育工作。通过各种形式多渠道、全方位地开展健康教育宣传活动。在“3.24”结核病防治日、“4.7”世界卫生日、“5.31”世界无烟日、“9.1”全民健康生活方式日、“10.8”全国高血压日等特殊节日，组织医务人员在社区、街道等人群密集的地方举行健康教育宣传活动，开展健康教育公众咨询服务，并为老年人和慢病患者设立了健康教育咨询台，发放了2万余份宣传资料。

5.加强了慢性病监测和管理工作。加强了高血压病和糖尿病的防治管理工作。实行了门诊高血压病登记制度，35岁以上居民的首诊测血压率达到了98%；管理高血压患者共有24599人次，随访高血压患者录入区域平台的人次，新发现高血压病人共有1232人，管理的高血压患者中，最近一次随访血压达标率达到了70%。对糖尿病患者进行了登记管理，随访糖尿病患者录入区域平台的人次共有4741人次，新发现糖尿病病人共有407人，管理的糖尿病患者中，最近一次随访血压达标率达到了70%。此外，医院还建立了健康档案工作基础，更新了9853份三星级健康档案，新建了7356份三星级健康档案。还对精神疾病进行了登记管理，今年共管理了813例重性精神病人，新增病人共有91例。

6.巩固了无烟医院创建成果。调整了控烟领导小组，制定了各项规章制度和考核评估标准，以确保控烟工作的顺利进行。建立了巡查和督导制度，加大了宣传力度，营造了无烟环境氛围。

7.创新绩效考核机制，推进社区卫生服务工作。加强了社区卫生服务站的绩效考核和乡村医生的一体化管理。积极推进虞山镇城区社区卫生服务站的有效工时制绩效考核办法，坚持以服务数量和服务质量为核心的绩效分配原则，进一步规范社区卫生服务的分配方案。在虞山镇公共卫生和合作医疗管理中心及兴福管理区的支持下，首次实施了兴福管理区乡村医生“六位一体”的镇村一体化管理。加强了社区卫生服务站的硬件建设力度，迁建了阜湖路和长江路社区卫生服务站，并完善了服务站的功能。

8.继续推进社区卫生创新项目。开展了居家血压远程监测创新项目，在阜湖路和长江路社区卫生服务站开展了试点工作，实施了88多例居家血压远程监测案例。开展了全科医生工作室服务工作，在五星、泰安、烟雨和湖泾四个社区居委会启动了“全科医生工作室”。实施了关爱空巢老人创新项目，为城区高龄空巢老人建立了多层面的关怀系统。开展了高血压自我管理班，通过社区为平台，全面推开了高血压自我管理班，加强了居民健康教育，激发了居民的参与和健康意识。今年在辖区内举办了10个高血压自我管理班，共有152人参加。

九、其它工作全面发展，医院活力全面激发

在工会工作方面，医院坚持维护职工的合法权益。

1.实行院务公开制度，大事和重大决定在职代会上审议。1月11日和2月21日分别召开了第五次和第六次职工代表大会。

2.开展了第四届医院文化节系列活动，共计24个项目，有378名职工参与报名。