通过以上的工作计划，我们将全力以赴，确保我乡基本公共卫生服务项目的顺利开展，提高居民的健康素质，为居民提供优质的卫生服务。我们相信，通过我们的努力，居民将能够享受到更好的公共卫生服务，提高健康水平。

社区公共卫生服务计划方案3

为了进一步提供慢病健康管理服务，并提高慢病管理率和规范管理率，以更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定了20__年的慢病工作计划。

一、工作目标

我们将扎实开展慢性病综合防控工作。具体目标包括：高血压和糖尿病登记建档率达到70%以上，规范化管理率达到80%以上，控制率达到30%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管理活动，覆盖率达到30%以上；门诊35岁以上就诊测血压覆盖率达到100%，慢病监测报告率达到95%以上；纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达到95%以上；高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率达到100%。

（一）高血压工作目标

1、发现并登记高血压患者800余名；

2、对至少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并至少登记高危人群100名；

4、高危人群每年至少测血压1次的比例达50%；

5、高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民每年至少测1次血压的比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

（二）糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者240名；

2、至少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；

3、发现并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育，有记录和效果评价；

6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

二、主要内容和工作任务

1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，门诊测血压覆盖率达100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者就诊信息利用率达95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早期管理、早期控制。

2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达到70%以上，建卡率达到100%；随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实；继续开展慢病患者自我管理活动，巩固20__年慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率达100%，提高管理质量；对纳入管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65岁以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上，年内动态管理率达10%以上。

3、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告；纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增加并发症随访内容，对随访发现的脑卒中和冠心病进行及时登记。要做好慢病监测及时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。

4、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症发生情况、死亡情况等方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作必须落实实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导。

三、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡医进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

四、评估

1、过程评估

评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

五、督导和考核

我们中心负责对辖区内的村卫生室进行督导和考核，考核意见将及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制定，加强自我检查。

社区公共卫生服务计划方案4

一、工作目标

在20__年启动实施国家基本公共卫生服务项目的基础上，20__年在全县加快推进国家基本公共卫生服务项目实施，明确政府责任，推进基本公共卫生服务向基层延伸、向农村覆盖。至20__年，国家基本公共卫生服务项目得到普及，城乡公共卫生服务差距明显缩小。

二、基本原则

1、政府主导，充分体现公益性和公平性，按项目方式免费向城乡居民提供基本公共卫生服务。

2、统筹城乡发展，统筹区域发展，努力缩小城乡、区域和人群之间的服务差距，推进基本公共卫生服务均等化，实现卫生事业与社会经济协调发展。