四、工作体会，存在的问题、打算

在今后的工作中，我们将针对规范化管理不强、卫生室医务人员的水平有待整体提高、高血压和糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展等不足之处，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，拓展慢性病预防控制服务的新功能，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。具体工作数据如下：

通过健康体检和上门建立健康档案等方法，我中心目前共建立了6348份慢病健康档案。同时，我们进行了个人慢性病风险和危险因素评估，并进行了个体化干预，提供了生活、心理和用药指导服务。通过门诊和上门随访等方式进行规范化管理，今年我们开展了5630人的高血压规范化管理，管理率为87%；随访了19672人次。此外，我们还开展了799人的糖尿病规范化管理，管理率为80%；随访了2667人次。在本年度中，我们还发现了1名精神型疾病患者，并对234人进行了规范管理。第一季度、第二季度、第三季度和第四季度，我们分别进行了234人、232人、230人和229人的随访。管理率在90%以上。

通过健康教育讲座和义诊等方式，我们提高了居民的慢性病防治意识，并发放了3.6万份慢性病防治资料。通过对慢性病患者的规范化管理，我们降低了慢性病复发率和致残程度，提高了患者的病后生活质量。我们实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题。通过提供“优质、方便、廉价”的服务，我们赢得了居民的初步认可。

在本年度中，我们取得了一定成效，但仍存在一些不足之处：团队医生进社区工作开展还不够深入；健康体检中临床医生与公共卫生人员的工作结合相对缺少默契。为了改进这些问题，我们将把它们列为今后慢性病管理的重点工作，并力争取得突破。我们相信，在上级的高度重视和部门的正确指导下，得到社会各界的大力支持，在职工的不断努力下，我们的慢性病管理工作一定会迈上一个新的台阶。