（一）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：根据三甲医院评审的要求，结合本院实际情况，计划修订院感防控制度和措施。重点关注国家新出台的规范在临床实施方面的办法、科室院感绩效考核办法及奖惩办法、院感风险报告及防控办法、后勤部清洁保洁质量管理等方面。

（二）减轻负担，避免形式化和虚假的院感表格及记录。计划修订临床相关的院感表格，力求规范、简洁、有效。

（三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议，会议以解决问题为导向，明确各人员的职责，确保各项工作正确执行、落实到位。

（四）加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理，充分发挥院感办的职能，督导科室管理人员树立“院感防控第一责任人”意识和“院感高风险”防控意识。计划修订科室绩效考核方案和相关质量标准。同时，对院感重点科室和重点部门的管理人员加强院感防控第一责任人意识和高危环节风险防控意识，以杜绝院感爆发。同时加强院感员及管理人员的院感管理知识培训。

（五）结合本院实际，计划修订消毒管理小组的职责及消毒隔离质量标准，确保不流于形式，并充分发挥消毒管理小组的职能。

（六）加强多学科、多部门之间的沟通和协作，努力建立多部门合作、联动机制。规范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管理小组的工作，通过院感QQ群进行密切沟通，解决临床院感防控工作中的疑点和难点。

（七）强化院感办人员的职业素养，树立督导临床和服务临床的工作理念。着重培养医务人员的慎独和坚持精神，养成自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感控水平。院感办坚持每周一次的科务会、每季度质控督导前的准备会、质控检查后的总结分析会。

二、教育与培训

（一）专职人员参与教育与培训

1、院感专职人员参加院感各类培训班，提升院感管理技能。

2、参加或省级学术年会，进行学习新动态的交流。

3、参与其他会议，进行学习和经验探讨。

4、院感办每周进行一次的常规院感学习和院感病例讨论。

（二）针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群的管理人员及院感员进行院感风险防控培训，消除院感高风险隐患，杜绝医院感染暴发。医生重点培训“医院感染诊断”，以达到院感病例准确上报及减少漏报、多重耐药菌防控的目的；外科医务人员重点培训“手术部位感染防控”、换药及无菌操作等。

（三）举办省级继续教育培训，题为“手术部位感染防控”，重点提高本院外科医务人员手术部位防控意识和行为，提升本院的知名度，同时为本市医院感染防控工作做出贡献。

（四）对全院各类人群进行院感知识培训和考核，加强科室管理人员、感控医生、感控护士等的院感知识技能培训，以在科室中发挥督导和引领作用。针对全院手卫生依从性差的情况，重点加强手卫生培训，并严格考核，培养手卫生习惯。

（五）制作和发布院感相关知识课件，每次培训后，为科室提供电子版课件，并在院感群中发布，方便科室组织学习和参考。

三、院感监测与质量控制

认真做好各项监测工作，院感办每季度编辑制作《院感通讯》，及时向临床提供信息。

（一）院感综合性监测

1、加强医院感染病例的筛查、确认与反馈。加强上报和筛查疑似医院感染病例的力度，减少院感漏报病例，并与漏报和错报的医生进行反馈和沟通，必要时与科主任进行沟通。计划运行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统（新版本），增加预警功能，提高信息数据自动化和工作效率。

2、提高医生对医院感染病例诊断水平，减少漏报。针对部分医生医院感染诊断标准不明确、医院感染信息收集遗漏或病程记录滞后的问题，计划进行以下工作：

（1）加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管床医生准确、及时记录感染相关病程，及时上报院感病例等。计划在下一年度邀请院感知名专家进行专题培训。

（2）加强院感办人员的院感诊断知识学习，提高诊断水平，并与临床医生（尤其是感染科、ICU、呼吸科等医生）进行交流学习和讨论。

（3）鼓励科室开展真实的医院感染疑难病例讨论，主动邀请院感办和临床医生（尤其是感染科、ICU、呼吸科等医生）参与，对于讨论效果显著的情况给予绩效奖励。

3、完善院感监测指标和质量控制体系，使本院的院感管理质量指标符合国家卫计委的要求。

（1）定期反馈院感监测数据、监测总结和院感通讯等给临床，并在医院网站或院感群中公布。必要时进行实时、同步的反馈，尽可能及时地督导和防控。

（2）要求科室及时提取涉及自己科室的相关数据信息，院感小组进行数据分析和运用，持续进行质量改进。

4、针对院感暴发高危风险科室或院感重点科室，开展院感暴发处置演练，并组织相关人员参与观摩。确保全院全年没有院感暴发事件发生。

（二）目标性监测

加强对院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理，通过院感风险评估，及时发现可能导致院感事件发生的危险因素，并进行有效防控。

1、加强对院感重点科室、重点部门、重点环节的医院感染管理。鼓励科室主动上报“科室风险评估报告与问题分析解决”单，发现风险点及时报告院感办，院感办将与科室共同分析和解决。根据院感规范、风险等级和解决效果，院感办进行督促和讨论，根据风险等级和解决效果，每次奖励绩效分2-6分。

2、督导院感办发现的院感高风险环节，科室应及时努力解决改进。如果效果显著，进步明显，给予进步奖励，每次奖励绩效分2-6分。

3、加强对ICU、PICU、新生儿等院感防控的督查。

4、继续进行手术风险分级（NNIS分级）感染监测。

5、计划调整手术部位的目标性监测项目。对于外科医生的院感防控观念和知识需要更新，特别是手术操作和换药操作中的无菌观念、器械处理和手卫生等方面需要改进和提升。下一步将重点对外科医务人员进行培训和考核。继续进行开颅手术（脑血管疾病和脑肿瘤切除）手术部位感染监测，由于产科手术部位感染监测的意义不大，计划停止该项目，并调整目标性监测项目。

6、开展全院“三管”监测，尤其是对ICU、PICU、CCU的“三管”感染进行监测。计划在新系统中增加三管监测数据提取功能，避免科室人工上报数据的不准确性，同时分析和应用数据，指导临床院感防控工作。

（三）卫生学监测

1、每季度进行科室空气自采监测。院感重点部门的治疗室、无菌物品存放间、母婴同室、特殊要求病房等需要重点监控空气的部门，要求科室人员慎重和严谨，避免不规范操作导致采样无意义和无价值。

2、每月进行消毒灭菌效果监测，如手术室、内镜中心使用的内镜，以及透析用水等卫生学采样。