我们将通过建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生压和血糖等方式，发现高血压和糖尿病患者。

2、高血压和糖尿病患者的登记

我们将对检出的高血压和糖尿病患者进行登记建档，并进行规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

我们将对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据相关规范进行临床评估，并实行分级管理和随访。同时，我们将制定药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现需要转诊的情况时，我们将及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。我们还将帮助患者制定自我管理计划，并提供相关支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，我们将根据患者的临床情况和综合治疗方案，进行随访和管理，并填写相关报告卡。我们将采用药物和非药物治疗方案。当患者需要转诊时，我们将及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。同时，我们还将帮助糖尿病患者制定自我管理计划，并提供相关支持。

我们还将对高血压和糖尿病高危人群进行健康指导和干预。

1、高血压和糖尿病高危人群的界定和检出

我们将根据相应的标准，通过日常诊疗、健康体检、健康档案等方式，发现高血压和糖尿病高危人群。

2、高血压和糖尿病高危人群的健康指导和干预

我们将采取群体和个体健康指导相结合的方法，对高危人群进行至少半年一次的随访管理。我们将开展健康教育活动，改变不良的生活方式，提高高危人群对高血压和糖尿病的认识，给予健康方式的指导，并定期测量血压和血糖。

三、基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，我们将在基层广泛开展高血压和糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压和糖尿病的发生。

1、我们将在医院和村保健站建立高血压和糖尿病防治知识宣传橱窗，每两个月更换一次宣传内容，并制作宣传单，通过居委会、保健站等途径发放给基层人群。

2、我们将每季举办一次高血压和糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座，同时设立自我管理小组，每两个月举办一次活动。

3、我们将在各村开展免费测血压活动。

四、培训

我们将按照相关规范，对村保健站的医生进行业务培训，至少每半年一次，以提高对高血压和糖尿病的管理质量。

五、评估

我们将进行过程评估和效果评估。

1、过程评估

我们将评估高血压和糖尿病建档的动态管理情况，随访管理的开展情况以及35岁患者首诊测血压的情况等。

2、效果评估

我们将评估高血压和糖尿病防治知识的知晓率，相关危险行为的改变率，血压和血糖的控制情况以及药物治疗的规范程度。

六、督导和考核

我们将对辖区内的村保健站进行督导和考核，并及时将考核意见反馈给被检单位，以便及时改进工作。同时，我们还将制定社区慢性病管理和慢性病监测的考核要求，确保工作的质量和效果。

通过以上的工作计划，我们将力求提高慢性病的防治水平，减轻患者的痛苦，降低慢性病对个人、家庭和社会的负担，为人民群众的健康做出更大的贡献。

社区居民健康教育计划10

健康教育是一项通过有组织、有方案的活动来普及公共卫生服务基本知识和养生保健方法及技术的工作。这项工作采用集体和个体的形式，通过多种形式的健康教育活动，向农村和城镇居民普及公共卫生服务基本知识和养生保健技术，旨在增强居民的健康意识和自我防病能力，促使人们自觉采纳有益于健康的起居、饮食习惯，增强体质，消除或减少影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。

健康咨询的内容包括健康教育、免疫规划、孕产妇保健、慢性病预防保健等。这些内容针对的是辖区内不同人群的需求。

为了实施健康教育咨询，可以开展健康教育知识讲座，以公卫医生和村医为骨干，成立健康教育医生队伍，在各社区和责任村普及健康知识。此外，还可以开展社区健康咨询，通过发放宣传资料和进行义诊咨询等方式，在责任社区普及合理营养、各种慢病的防治知识。

接受健康教育的对象主要是农村和城镇居民，包括常住居民和流动人口。而重点人群则是社区妇女、儿童、老年人和慢性病患者。

在开展健康教育咨询活动时，需要遵循一些基本原则。首先，要坚持科学、适用、突出和特色。其次，要广泛参与，重点突出。

健康教育的内容包括宣传普及健康保健知识，促进行动。重点人群的教育包括社区妇女、儿童、老年人和慢性病患者。此外，居民健康教育还包括合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、戒烟、限盐、限酒以及控制药物依赖等可干预的健康危险因素的基本知识。

另外，还需要重点开展慢性病的健康教育，如高血压、糖尿病、精神病等。