答：按照卫生和医保行政管理的要求，结合医院实际工作要求，应做到①选择对病人危害最大的②住院天数最多的③医疗资源花费最多的。主管医生书写病历时一定尊重实际病情，保障病历质量，第一诊断与病情相符，不要受其他因素影响。

27、车祸、打架、工伤患者需不需要办理医保联网手续？

答：不需要。

28、请你列举至少5种医疗保险违规处理办法中规定的违规行为。

答：过度医疗、重复收费、自立项目收费、串通收费、挂床住院、分解收费、超标准收费、冒名住院。

29、什么叫轻病纳入？

答：通俗的说就是将不符合住院标准或诊断依据不充分的病人收住院治疗。

30、住院患者身份核实不一致的，存在冒名顶替嫌疑时，应采取何种措施？

答：认真核对其身份信息，存在冒名顶替的，通知医保办暂扣其医疗保险证，取消报销资格，其发生的所有费用按自费处理。对冒名者进行批评教育，讲解有关政策，必要时上报市医保处处理。

31、病人刘xx，8月16日从监护室转入某病区，监护室和病区对这个病人的护理记账应注意什么？

答：病人转科当天不应有2次护理记账，按天记账的转出科室不再记账，按小时记账的转出科室按小时计相应小时数。

32、医务人员如何落实医疗保险政策？

答：（1）坚持首诊负责制，严格执行患者入、出院标准，严禁轻病纳入，杜绝冒名顶替、分解住院，不得推诿重病患者；不得对不应出院的患者诱导、强制出院；（2）严格执行国家、省、市有关医疗保险的药品、诊疗项目以及服务设施范围的有关规定；（3）加强学习医疗保险政策，病历书写及时、完整，首次病程记录在入院8小时内完成，出院3天内将病历及时书写完毕交至病案室存放；（4）加强医患沟通，确保医疗收费及医保报销的透明度，医院通过各种形式进行公示，并接受社会监督；（5）严格执行国家、省、市有关医疗收费的标准，并按医疗保险机构制定的有关结算规定与医疗保险机构进行结算，确保无超范围、变通、重复、分解收费等行为；（6）做到服务态度好，服务质量高，患者满意，无投诉。

33、结合实际工作怎样杜绝病房医保管理不作为行为，应采取什么措施？

答：（1）严格执行医疗保险政策，检查要有指征，医嘱与收费相符，报告单及时粘贴到病历；（2）坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则，因病施治，杜绝过度检查、治疗和不作为行为；（3）实行住院患者“一日清单”制度。“清单”必须按日发放；（4）加强监管，规范行为；（5）加强医患沟通维护患者的合法权益。

34、生育保险备案职工孕妇陈某某停经39周+1，五年前行剖宫产术，发现左侧卵巢囊肿一年（大小约5*4*3cm），因见红要求手术住院，诊断39+1妊娠、疤痕子宫、左侧卵巢囊肿，行剖宫产+左侧卵巢囊肿剥除术。请判断此患者符合什么报销规定？

答：（1）因已备案生育保险，分娩的相关费用可以纳入生育险报销。（2）卵巢囊肿切除术属于疾病范围，其相关治疗费可纳入医疗保险报销。

35.住院参保患者身份核实出现不一致，存在冒名顶替嫌疑时，应采取何种措施？

答：（1）、病人入院要核实病人身份，做到人、证一致。

（2）、及时对照院内网病人照片，观察是否照片和住院病人是否一致。

（3）、住院中途期间发现患者身份有异常情况，及时通知医保中心，例如患者住院中途姓名变化、照片提供不正确等。

（4）、医保中心工作人员及时核查询问。

（5）、对确实冒名的患者进行教育并变更身份，同时上报所属地医保处，按相关政策法规进行处理和处罚。

36、简述医保医师的职责？（可以围绕熟知政策规定、核对身份、病历书写、四个合理等方面叙述）

答：（1）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。（2）认真核对参保人员《医疗保险证》、身份证等相关资料，防止冒名就医、住院等现象。（3）病历记录及时、准确、完整、清楚。各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目都要在医嘱中进行真实、详细、完整的记录，各项检查化验报告单收载齐全。(4)坚持因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。(5)坚持主诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。(6)严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊统筹病种用药及住院病人出院带药的规定。

37、请简述各级医保对终末病历的审核要求?(可围绕以下几个环节回答：诊断、病程医嘱医疗费用、自费项目表、出院带药、要求修改完善的终末病历)

答：(一)、病历中所有本次住院费用要与诊断、病程记录、医嘱、检查结果一致对应；所发生的费用病历中要有依据和记录；住院病历诊断一定要书写齐全、准确，主要诊断务必为第一诊断（本次住院花费最多、治疗时间最长、对患者危害最大的疾病为第一诊断）。

(二)、病程书写严格坚持四个合理：核实住院记费与病程记录和医嘱要完全吻合，达不到以下要求者即为违规病历。(1)合理检查：各项检查必须要有依据，并与医嘱、报告单、记账相符，缺一不可。(2)合理治疗：各种治疗一定要有依据，主要体现在病程记录和医嘱中；治疗费记账一定要与病程和医嘱相符。(3)合理用药：药物使用一定要有使用依据和适应症，并且符合我院用药的有关规定。并发症用药必须要有明确诊断。(4)合理收费：各种收费记账项目医嘱和病程记录中必须有详细记载和充分的依据，无记载和依据者即为不合理收费。不得随意串换变通治疗项目记账。

(三)、自费项目表护理、医疗一定分别填写签名，所有自费药物必须写明用量、用法并必须有本人或家属签字同意。

(四)、外伤、中毒病人应在首次病程记录及病历中真实、详尽的记录外伤原因。不可写“因外伤后×××、或不慎外伤”等模糊字眼。

(五)、单病种务必按限价收费，不能按单病种收费者，病历中应书写全部并发症。

(六)、出院带药医保慢性病28天，抗生素均应小于7天；出院记录中有用法、用量。

38、简述医保城镇职工患者申请门诊慢性病的方式与携带手续，并列举10种以上可申请的病种？

答：申请办法：根据患者所属医保区域，携带近三年门诊病历原件、近期住院的出院记录或病历复印件等相关资料，到人社部门进行审批。人社部门根据申请者所申请的病种，定期组织医疗专家组进行评审。

可申请的病种：恶性肿瘤门诊放化疗；肾功能衰竭透析治疗；器官移植抗排异治疗；高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；慢性肺源性心脏病；支气管哮喘；糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；类风湿性关节炎（活动期）；系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）；慢性再生障碍性贫血；白血病；骨髓增生异常综合症；原发性血小板减少性紫癜；慢性肾炎、紫癜性肾炎；帕金森综合症；股骨头坏死；重症肝炎、肝硬化；脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；强直性脊柱炎；冠心病；艾滋病；硬皮病；脱髓鞘病；真性红细胞增多症；弥漫性肺间质纤维化；重症肌无力；肝豆状核变性；运动神经元病；血栓闭塞性脉管炎；风湿性心脏病；重性精神疾病；扩张型心肌病；原发性血小板增多症；慢性阻塞性肺疾病（CODP）；干燥综合征；血友病；自体免疫性溶血性贫血；克罗恩病；结肠代食道手术后遗症；结核病（在治疗疗程内）。具体事宜请咨询当地社保部门。

39、为减轻相关疾病职工参保患者的医疗费用负担，2017年部分抗肿瘤分子靶向药纳入山东省医疗保险支付范围，请列举以下19种药品的名称？

答：按照山东省人民政府关于建立职工大病保险制度等有关要求，经省人力资源社会保障厅组织专家评审谈判，将19种药品纳入我省医疗保险支付范围，其中甲磺酸伊马替尼片（胶囊）纳入基本医疗保险支付；注射用地西他滨、注射用硼替佐米、来那度胺胶囊、培门冬酶注射液、达沙替尼片、吉非替尼片、盐酸埃克替尼片、盐酸厄洛替尼片、重组人血管内皮抑制素注射液、注射用曲妥珠单抗、贝伐珠单抗注射液、西妥昔单抗注射液、注射用雷替曲塞、苹果酸舒尼替尼胶囊、甲磺酸阿帕替尼片、波生坦片、注射用重组人凝血因子Ⅸ和富马酸替诺福韦二吡呋酯片等18种药品纳入大病保险支付。

40、请列举2016年《聊城市居民基本医疗保险医疗费结算办法（试行）》中规定66种单病种付费病种中的10种以上疾病名称？

答：原发性肺结核、血型播散型肺结核、活动性肺结核（浸润型）、结核性胸膜炎、白内障（超乳晶体植入）、翼状胬肉、慢性泪囊炎、急性青光眼、视网膜脱离、慢性化脓性中耳炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎、上颌窦囊肿、鼻息肉、慢性扁桃体炎、声带息肉、声带小结、垂体良性瘤、面肌痉挛、三叉神经痛、单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、腹股沟斜疝、腹股沟斜疝、股疝、大隐静脉曲张、肛瘘、肛周脓肿、外痔、内痔及混合痔、痔疮、肛瘘手术治疗（复杂）、直肠脱垂、直肠良性肿瘤（息肉、腺瘤）、自发性气胸、鞘膜积液、精索静脉曲张、隐睾、胆囊息肉、胆囊结石、膝关节骨性关节炎、半月板损伤、膝关节游离体、椎间盘突出症（微创消融）、椎间盘突出症（椎间盘镜）、椎间盘突出症（髓核摘除）、肝囊肿、肾囊肿（后天性）、前列腺增生、乳腺恶性肿瘤、前列腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌、甲状腺恶性肿瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤、甲状舌管囊肿、卵巢良性肿瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫肌瘤（子宫切除）、子宫肌瘤（肌瘤剔除）、乳腺良性肿瘤、骨折内固定装植取出。

41、聊城市参加职工基本医疗保险、工伤保险没有支付生活护理费的人员申请在定点护理机构接受长期医疗护理需要符合哪些条件？