（5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。

3.2医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。

有以下两种情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。

（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。

（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。

（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。

（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。

如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。

3.3护理记录单存在的问题

（1）首次护理记录不详细。

有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。

（2）词语使用不规范。

语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如“言语不能”、“丁卡”、“硝甘”、“神清”、“梦多”等。

（3）记录不客观。

记录中存在主观推断如“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述；写“呕吐”但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。

（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。

一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。

如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。

夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。

（5）记录不准确、缺乏真实性。

护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。

（6）记录频次不规范。

未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。

（7）护理记录泛化，无专科特点。

护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。

如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。

（8）没有转换语。

在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。

（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。

医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。

比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。

出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。

（10）缺少必要的记录内容。

对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。

4护理文书书写存在问题的原因分析

4.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。

个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

院感常见问题原因分析整改措施4

存在的问题（反馈会上通报）：