二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。

原因分析：我院的传染病楼尚未竣工投入使。

3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。

原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

院感工作原因分析及整改措施精选7

为有效预防和控制医院感染、提高医疗质量，我们于20xx年3～8月份先后对所属感染质控片儿内和我区的一、二级医院、妇幼保健院、卫生院等10家医疗机构进行医院感染质控检查。现将检查中发现的消毒隔离与灭菌工作方面存在的问题介绍如下。

1存在问题

1.1消毒灭菌效果监测不完善

（1）压力蒸汽灭菌器工艺监测记录不全面，化学监测未能做到每包监测，生物监测只有3家单位是每月1次，6家单位为半年1次，1家单位为1年1次。

（2）紫外线消毒监测记录不全，消毒时间过长。

（3）对于戊二醛的监测，有4家单位没有进行化学监测，亦没有监测戊二醛的专用化学指示卡。

1.2无菌物品管理有缺陷

（1）无菌包包皮不合格，3家单位有焦包现象，有的包皮有破损，甚至有的手术器械包双层包皮出现贯通伤，完全失去了屏障保护作用，却未引起工作人员足够的重视而仍被使用，埋下了医疗安全隐患。

（2）个别的无菌物品无灭菌标识。

（3）有的塑封灭菌物品无灭菌日期。

（4）无菌容器使用后无打开日期与时间。

（5）有2家单位灭菌有效期为7天的物品天数算错，实际变成了8天。

1.3医疗器械清洗不彻底多数医院都是人工清洗手术器械，且未使用多酶洗液，由于清洗人员不固定、不专业，时有器械清洗不彻底的情况出现，器械上出现血渍或锈渍，从而影响了消毒灭菌效果。

1.4有的医院口腔科牙钻数量不足不能保证一人一钻一灭菌的要求。

1.5环境卫生差个别医院手术室、产房内的空调扇叶、墙壁上有尘土，一次性无菌物品的存放柜内有尘土，这些均不符合医院感染控制规定的要求。

1.6医疗垃圾与生活垃圾有混放现象锐器盒的使用尚未普及。

1.7医务人员手卫生意识相对薄弱洗手依从性较低。

2对策

2.1加大医院感染控制知识的培训力度一方面，加强全体医务人员医院感染知识的培训，提高医护人员的感染控制意识，加强责任心。另一方面，更要使医院感染管理人员跟上卫生工作发展的步伐，不断地学习，更新观念，提高自身的专业素质和管理水平，要有对临床科室的消毒、隔离、灭菌等医院感染控制工作进行指导和监督的能力，加大监督检查力度，使基层医院的感染控制工作在不断的培训和监测中得到全面提高。

2.2严格执行规章制度严格执行消毒隔离和无菌技术操作规程等各项规章制度，是预防医院感染的最重要措施之一，贯穿在各项诊疗护理工作过程中。每一个医护人员都应从预防医院感染、保证病人健康出发，严格执行各项制度。同时加强管理，加大监督检查力度，对于发现的问题及时反馈，分析原因，提出整改措施，将质量与绩效挂钩，利用经济手段协同管理。

2.3加快医院消毒中心—供应室的建设医院领导应提高对医院感染控制工作的重视，从人力、物力、设备等方面给予必要的投入。加快中心供应室的建设，为供应室配备必要的清洗、消毒设备，最好将各科室所有的污物、器械集中到中心供应室由专业人员进行清洗-消毒-灭菌，既提高了功效、保证了工作质量，又加强了医院的物质管理，可有效提高医院感染管理水平［1］。

2.4开展医院感染的监测工作医院感染监测的目的是通过监测取得第一手资料，分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据，并通过监测来评价各种措施的效果。监测的主要内容包括：环境污染监测、灭菌效果监测、消毒污染检测、重点部门的监测、清洁卫生工作监测、规章制度执行监测等等。应把监测工作作为常规工作，定期、定点、定项目的进行。