二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有：

1、因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。

2、对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。

3、对紫外线灯的强度每月监测一次。

4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。

5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。

6、手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。

设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。

医疗废物管理方面：

1、医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。

一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。

2、有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。

手卫生管理方面：

1、有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。

2、抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。

3、洗手设施符合要求。

通过自查我们还存在诸多问题：

1、职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。

2、部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。

3、手术室、产房建筑设计不够合理。

4、院内感染控制细节做得不够。

5、院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。

6、对传染病卡的填报工作欠缺认真。

针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在的"实际问题：

1、建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。

2、经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。

3、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。

4、抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核。

5、开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。

6、做好院内感染相关活动的登记工作等。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。

制定和健全一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。

充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。

医院加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。

定期不定期检查，对发现的问题及时处理。

发现传染病人，要及时登记报告疫情。

有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。

除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，我院增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。