;大型仪器设备阳性率应大于85

%以上，且占本次总医疗费用的比例不超过15

%;患者拒查或未查的检查、检验项目应及时退费。

15.严禁私记、搭车患者治疗、检查、检验、

用药费用;单病种应按规定限价

内收费，如有其它并发症不能按单病种收费者应在病历中记录全部并发症，治疗并发症所需治疗费用应不少于本次治疗费用的1/3,方不属于单病种限价范围。

16.不具备医保医师资格医师，不得收治医保住院患者，否则各级医保经办机构拒绝支付相关医疗费用。

17.参保居民因意外伤害住院，经调查无第三方责任的，统筹范围内的住院费报销50%,—个自然年度内，最高支付限额为6万元。有第三方责任的不予报销。

18.参保居民因意外伤害住院，如属因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，需提供县级或县级以上政府相关部门出具的证明，按正常疾病住院支付比例报销。

19.参保居民自费部分占总住院费用的比例，一级医院不超过10%,二级医院不超过15%,三级医院不超过20%o

20.血液类制品，居民医保仅限急性白血病、再生障碍性贫血可纳入报销范围，首先自负比例为15%;居民医保患者在患有其他疾病时在急救、抢救期间使用的血液类制品不在可申请的报销范围。

21、城镇职工患者在同一家医院住院前3天内与本次疾病相关的门诊检查费用可并入住院费，并纳入报销范围，不包含药品费、治疗费。

22、城乡居民门诊慢性病支付比例:经批准享受门诊慢性病种的门诊医疗费由医保基金按照65%的比例支付，住院不设起付标准。

23、城乡居民慢性病门诊报销限额:一个自然年度内，恶性肿瘤的门诊放化疗.肾功能衰竭透析治疗.器官移植患者的抗排异治疗、白血病.血友病、重性精神疾病门诊医疗费与住院医疗费最高支付限额可累计计算;其它病种门诊医疗费最高支付限额1万7D o

24、城乡居民门诊慢性病中特殊疾病适当提高基金支付比例，血友病报销比例为75%,常规血液透析报销比例为80%,腹膜透析、血液滤过报销比例为70%o

25、在职职工在二级医院住院费用3万元以内的报销比例为88%

O

26、

2017年调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准在一个自然年度内，参保职工在一、二、三级医院的首次住院起付标准分别调整为300元、600元.1000元。

27.2017年《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》中规定城镇职工在一个自然年度内，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由7万元调整为10万元。

28.2017年《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》中规定城镇职工在一个自然年度内，大额医疗救助金最高支付限额由18万元调整为20万元，支付比例90%;基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金最高支付限额累计为30万元，累计支付限额以上部分，由医保、个人各承担70%.30%,上不封顶。

29、为降低住院患者医疗费的负担，工作中应做到尽量使用医保目录内的项目、提高医护质量、提高床位周转率。

30.2016年对职工及居民医保普通病房床位费限额报销标准统一规定为:一级医院床位费调整为24元/日，二级医院床位费为2 7元/日，三级医院床位费为30元/日，县级公立医院改革床位费为34元/日。

31、严格掌握出入院标准。严禁轻病纳入，杜绝冒名顶替、分解住院，两次住院间隔15天以内的，必须有病情急性发作说明，并且需经各级医保经办机构网上审批后方可联网住院。

32、首次病程记录应在入院8小时内完成，出院3天内应将病历及时书写完毕归档，死亡病历应在7天内应将病历及时书写完毕归档。

33、医疗服务中要坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则，因病施治，杜绝过度检查、治疗和不作为行为。

34、单味中草药住院不报销。

35、患者因病情需要使用自费药品、检查、治疗项目的，应提前告知患者或家属并签字，及时填写《医保目录外医疗服务项目使用审定表》/《自费项目表》。

36、列举常见的不属于基本医疗保险支付范围的有:重脸术.腋臭手术治疗、空调费、取暖费、生活费。

37、居民患者出院带药规定:抗生素不得超过7天用量，出院带药情况应记录在病历及出院记录中，只能带口服药，不准带检查.治疗.康复费用.静脉输液以及与病情无关的药物。

38、城镇职工门诊慢性病医疗待遇：门诊慢性病医疗费不设起付标准，在职人员基金支付比例为85%,退休人员支付比例为90%,异地就医降低5%。门诊医疗费最高支付限额与住院医疗费最高支付限额累计计算。

39、门诊慢性病的鉴定期限:一般每季度或半年鉴定一次，对恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病、心脏支架手术、心脏搭桥手术等可随时申报.按月鉴定，次月可用。

40、门诊慢性病患者用药仅限于通过鉴定的病种，不得扩大用药范围。门诊慢性病医疗机构原则上按照一种病三种药.两种病四种药、三种及以上病五种药的要求（中草药按一种药品对待），为患者提供医药服务;对尚未核定用药范围的，要告知患者凭临床医师开具的处方到所在地经办机构或人社所核定。未核定用药范围的，门诊医疗费不予报销。

41、2015年，山东省人力资源和社会保障厅公布了“关于近期两起医疗保险违规案件查处情况的通报”两家医院分别被处罚，有的甚至被暂停医疗保险服务，他们存在的主要问题是，过度检查和违规收费。违规收费有超标准收费、自立项目收费、重复收费。

42、2017年居民大病保险起伏标准为万元，个人负担合规医疗费用万元以下的部分不予补偿;个人负担合规医疗费用万元以上（含万元）J0万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分给予60%补偿;20万元以上（含20万元）的部分给予65%的补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

43、我市城乡居民患者心脏起搏器、人工关节、血管支架等体内置放材料，国产的个人首先自付20%、进口的个人首先自付40%后再纳入报销。

44、对于重复参保缴费的居民，医保不予重复补助，不予重复报销待遇。

45、居民基本医疗保险医疗服务管理比照职工基本医疗保险医疗服务管理有关规定执行。执行全省统一的居民基本医疗保险药品目录、医疗服务设施范围目录、住院病种目录。

46、医保政策规定，三级医院自付比例不超20%,所以我们在保证病人安全的情况下，尽量少用或不用目录外诊疗项目或药品，尽量用基本的，国产的，少用高档的，进口的。

47、合理用药方面:严禁无指征用药及抗生素滥用，发现一例无指征用药、抗生素滥用，不合理预防及联合应用抗生素扣除1分。