64、规定病种门诊医疗实行“四定”管理中“定药”的含义？

答：规定病种患者门诊治疗时，统筹基金只支付直接治疗所患规定病种的医保目录内药品费和透析治疗费用，其它项目费用统筹基金不予支付。

65、规定病种门诊医疗实行“四定”管理中“定量”的含义？

答：规定病种门诊治疗不得超过规定的药品限量，一次处方最多不超过一月用量。

66、城镇职工规定病种如何结算？

答：在一个结算年度内，患者先承担规定病种统筹金起付标准（600元）费用，起付标准以上定额以内的费用医保统筹金报销80%，患者个人负担20%。

起付标准以不超过月定额标准的有效费用逐月冲减。

67、襄阳市城镇居民患哪些疾病可申请办理门诊慢性病规定病种？

答：冠心病、高血压三期、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化（失代偿期）、脑梗塞或脑出血后遗症、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、风心病（保守治疗）、帕金森病、无菌性股骨头坏死（保守治疗）、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）和器官移植抗排斥治疗、血友病、类风湿性关节炎、重性精神病。

70、什么叫做肿瘤二次？

答：患恶性肿瘤的参保患者，住院实施肿瘤手术及放疗、化疗时，在同一结算年度内，在同一家医院再次实施肿瘤手术及放疗、化疗的。

71、医疗保险基本要求？

答：合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费

72、入院指征把握有哪些？

答：A、患者入院前，应有所收治疾病门诊相关诊疗经过（急诊抢救除外）。

B、门诊治疗效果欠佳或检查结果确需住院治疗的，可收入院。

C、接诊医生要在入院通知书上，记录门诊检查及治疗情况，并将门诊病历、检查报告单等附在住院病历夹中，不能提供门诊相关资料的，视同放宽入院指征。

D、杜绝将不符合住院指征的患者按医保收入院。

（入院后仅做检查、未做任何治疗的）

77、请说出职工医疗保险规定病种定额标准？（最少说出5条）

答：（1）冠心病，月定额200元；（2）糖尿病，月定额250元；（3）肝硬化失代偿期月定额200元；（4）脑血管意外后遗症，月定额200元；（5）高血压病Ⅲ期，月定额200元；（6）风湿性心脏瓣膜病，月定额200元；（7）肺源性心脏病，月定额200元；（8）帕金森病，月定额200元；（9）无菌性股骨头坏死，月定额200元；（10）类风湿性关节炎，月定额300元；（11）系统性红斑狼疮，月定额200元；（12）再生障碍性贫血，月定额300元；（13）重性精神病，月定额300元；（14）各种恶性肿瘤，月定额300元；（15）慢性肾功能衰竭透析治疗，月定额为三级医院5000元，其它医院4400元，其中含药品费500元；（16）器官移植抗排斥治疗，月定额根据实际服用抗排斥药确定。

（17）血友病，月定额300元。

80、请说出医保医师职责？（至少说出3条）

答：A、熟悉医疗保险政策及管理规定，自觉遵守医疗保险相关法律、法规和政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议；

B、接诊参保患者时，要认真核对参保人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象；

C、坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，合理把握入出院指征，不得夸大病情或放宽诊断标准，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院；

D、认真书写处方、病历等医疗记录，做到真实、规范、清晰、完整；

E、准确落实参保人员医疗保险待遇，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

F、严格遵守药品目录、诊疗项目等政策规定，尊重参保人员权益，执行特殊诊疗用药告知、签字同意制度。

81、医保医师积分如何制定？

答：医保医师每年（按自然年度）初始积分为12分，考核时根据本年度查实的违规情形进行扣分，积分和扣分不跨年度累积。

医疗保险经办机构应及时将医保医师考核情况、奖惩情况记入医保医师信息库。

82、一个自然年度内，医保医师累计扣分满6分的，如何处罚？

答：暂停医保医师资格1个月

83、一个自然年度内，医保医师累计扣分满9分的，如何处罚？

答：给予黄牌警告一次，并暂停医保医师资格3个月

84、一个自然年度内，医保医师累计扣分满12分的，如何处罚？

答：暂停医保医师资格6个月，暂停期限可跨年度执行。

85、医保医师被暂停医保服务资格的，对晋升专业技术职称有何影响？

答：当年及次年单位不得为其申报晋升技术职称。