答:认真核对其身份信息，存在冒名顶替的，通知医保办暂扣其医疗保险证，取消报销资格，其发生的所有费用按自费处理。

对冒名者进行批评教育,讲解有关政策，必要时上报市医保处处理.

31、病人刘xx，8月16日从监护室转入某病区，监护室和病区对这个病人的护理记账应注意什么？

答:病人转科当天不应有2次护理记账,按天记账的转出科室不再记账，按小时记账的转出科室按小时计相应小时数。

32、医务人员如何落实医疗保险政策？

答：（1）坚持首诊负责制，严格执行患者入、出院标准，严禁轻病纳入，杜绝冒名顶替、分解住院，不得推诿重病患者；不得对不应出院的患者诱导、强制出院；(2）严格执行国家、省、市有关医疗保险的药品、诊疗项目以及服务设施范围的有关规定；（3）加强学习医疗保险政策，病历书写及时、完整，首次病程记录在入院8小时内完成，出院3天内将病历及时书写完毕交至病案室存放；(4）加强医患沟通，确保医疗收费及医保报销的透明度，医院通过各种形式进行公示,并接受社会监督;（5）严格执行国家、省、市有关医疗收费的标准，并按医疗保险机构制定的有关结算规定与医疗保险机构进行结算，确保无超范围、变通、重复、分解收费等行为；（6）做到服务态度好，服务质量高，患者满意,无投诉。

33、结合实际工作怎样杜绝病房医保管理不作为行为，应采取什么措施？

答：(1）严格执行医疗保险政策，检查要有指征，医嘱与收费相符，报告单及时粘贴到病历；（2）坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则,因病施治，杜绝过度检查、治疗和不作为行为；（3）实行住院患者“一日清单”制度.“清单”必须按日发放；（4）加强监管,规范行为；（5）加强医患沟通维护患者的合法权益.

34、生育保险备案职工孕妇陈某某停经39周+1，五年前行剖宫产术，发现左侧卵巢囊肿一年(大小约5＊4＊3cm），因见红要求手术住院，诊断39+1妊娠、疤痕子宫、左侧卵巢囊肿，行剖宫产+左侧卵巢囊肿剥除术.请判断此患者符合什么报销规定？

答：（1）因已备案生育保险,分娩的相关费用可以纳入生育险报销.（2）卵巢囊肿切除术属于疾病范围，其相关治疗费可纳入医疗保险报销。

35.住院参保患者身份核实出现不一致,存在冒名顶替嫌疑时,应采取何种措施？

答：（1)、病人入院要核实病人身份，做到人、证一致。

（2）、及时对照院内网病人照片，观察是否照片和住院病人是否一致.

（3）、住院中途期间发现患者身份有异常情况，及时通知医保中心，例如患者住院中途姓名变化、照片提供不正确等。

（4)、医保中心工作人员及时核查询问。

（5)、对确实冒名的患者进行教育并变更身份,同时上报所属地医保处，按相关政策法规进行处理和处罚。

36、简述医保医师的职责？(可以围绕熟知政策规定、核对身份、病历书写、四个合理等方面叙述）

答:（1）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围,自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。

(2）认真核对参保人员《医疗保险证》、身份证等相关资料，防止冒名就医、住院等现象。

（3）病历记录及时、准确、完整、清楚.各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目都要在医嘱中进行真实、详细、完整的记录,各项检查化验报告单收载齐全。

（4）坚持因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量.(5）坚持主诊负责制，执行逐级转诊制度,不得诊断升级，不得推诿拒收危重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院.（6）严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊统筹病种用药及住院病人出院带药的规定。

37、请简述各级医保对终末病历的审核要求？（可围绕以下几个环节回答:诊断、病程医嘱医疗费用、自费项目表、出院带药、要求修改完善的终末病历）

答：(一）、病历中所有本次住院费用要与诊断、病程记录、医嘱、检查结果一致对应；所发生的费用病历中要有依据和记录；住院病历诊断一定要书写齐全、准确,主要诊断务必为第一诊断（本次住院花费最多、治疗时间最长、对患者危害最大的疾病为第一诊断）。

(二)、病程书写严格坚持四个合理：核实住院记费与病程记录和医嘱要完全吻合,达不到以下要求者即为违规病历。

(1)合理检查：各项检查必须要有依据，并与医嘱、报告单、记账相符，缺一不可。

（2）合理治疗:各种治疗一定要有依据，主要体现在病程记录和医嘱中；治疗费记账一定要与病程和医嘱相符。

(3）合理用药：药物使用一定要有使用依据和适应症，并且符合我院用药的有关规定。

并发症用药必须要有明确诊断。

(4)合理收费：各种收费记账项目医嘱和病程记录中必须有详细记载和充分的依据，无记载和依据者即为不合理收费.不得随意串换变通治疗项目记账。

(三)、自费项目表护理、医疗一定分别填写签名,所有自费药物必须写明用量、用法并必须有本人或家属签字同意。

（四)、外伤、中毒病人应在首次病程记录及病历中真实、详尽的记录外伤原因。

不可写“因外伤后×××、或不慎外伤"等模糊字眼。

（五）、单病种务必按限价收费，不能按单病种收费者，病历中应书写全部并发症.

(六）、出院带药医保慢性病28天，抗生素均应小于7天;出院记录中有用法、用量。

38、简述医保城镇职工患者申请门诊慢性病的方式与携带手续，并列举10种以上可申请的病种?

答：申请办法:根据患者所属医保区域，携带近三年门诊病历原件、近期住院的出院记录或病历复印件等相关资料，到人社部门进行审批。

人社部门根据申请者所申请的病种，定期组织医疗专家组进行评审。

可申请的病种：恶性肿瘤门诊放化疗;肾功能衰竭透析治疗；器官移植抗排异治疗；高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；慢性肺源性心脏病；支气管哮喘；糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）；类风湿性关节炎(活动期）；系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一）;慢性再生障碍性贫血；白血病；骨髓增生异常综合症；原发性血小板减少性紫癜；慢性肾炎、紫癜性肾炎；帕金森综合症;股骨头坏死；重症肝炎、肝硬化;脑血管病(脑出血、脑梗塞、脑血管畸形)；强直性脊柱炎;冠心病；艾滋病；硬皮病；脱髓鞘病；真性红细胞增多症；弥漫性肺间质纤维化；重症肌无力；肝豆状核变性；运动神经元病；血栓闭塞性脉管炎；风湿性心脏病；重性精神疾病；扩张型心肌病；原发性血小板增多症;慢性阻塞性肺疾病（CODP）；干燥综合征；血友病；自体免疫性溶血性贫血；克罗恩病;结肠代食道手术后遗症；结核病（在治疗疗程内).具体事宜请咨询当地社保部门.

39、为减轻相关疾病职工参保患者的医疗费用负担，2017年部分抗肿瘤分子靶向药纳入山东省医疗保险支付范围,请列举以下19种药品的名称？